Lassan itt a nyár, a tanév végével a cardioblog idei pontversenye is lezárul. A következő két rejtvény helyes megfejtéséért -komplexitásukat is figyelembe véve- kettő, illetve az utolsó, tizenhatodik rejtvényért három pont szerezhető. (Már most felhívom a figyelmet, hogy a korábban írt Master Cardiology fonendoszkóp helyett Littmann Classic fonendoszkóp lesz a nyeremény. A másik két értékes könyv áll.)
Lássuk a rejtvényt!
Egy cardiovascularis szempontból érdemi rizikóval nem rendelkező, gyógyszert nem szedő, 50 éves nőbeteget haemodynamikailag stabil állapotban, ionzavar, egyéb laboratoriumi vizsgálati eltérés nélkül helyeztek az őrzőbe a következő, megfejtésre váró EKG-val: tizenötödik rejtvény első EKG (végtagi elvezetések), tizenhatodik rejtvény első EKG (mellkasi elvezetések).
Maior tünet hiányában, haemodynamikailag stabil állapotában ideiglenes pacemaker beültetésre nem volt szükség. Másnap állandó pacemaker beültetést végeztek szövődménymentesen. Vizsgáljuk meg a pacemaker beültetés után egy nappal készített tizenötödik rejtvény második EKG-t! Milyen változást látunk? Mi ennek az oka?
Megfejtést továbbra is az ekg.megfejtes@gmail.com e-mail címre küldjetek!
Tizenötödik rejtvény megfejtés
Magasfokú AV blokk + JTSZB + bal anterior fasciculus blokk = trifascicularis blokk (ventriculofázisos sinus arrhythmiával)
Cardiac memory
Magasfokú AV blokkról akkor beszélünk, amikor több P hullám nem vezetődik át, majd egyszercsak egy igen. Elkülönítése a harmadfokú AV blokktól úgy lehetséges, hogy a QRS-ek előtt rendre azonos távolságra találjuk a P-ket. Jelen feladványban minden harmadik P-t követ QRS.
A jobb Tawara szárblokk egyáltalán nem típusos. I-s elvezetésben ugyanis nem látunk széles S hullámot. Az, hogy V2-ben már nem diszkordáns az ST és a T, mindenképpen fel kell, hogy vesse az esetleges korábban elszenvedett posterior infraktus lehetőségét, illetve az, hogy az R nagysága a mellkasi elvezetésekben V2-től csökken a jobb oldali izomtömeg növekedésére utalhatna. De jelen esetben ezekre utalót echocardiographia nem vizualizált.
A bal anterior fasciculus blokkra jellemző extrém bal deviációt látunk (II-III-aVF-ben r csipke-S) I-aVL-ben pedig iniciálisan jellegzetes kis q-t.
A trifascicularis blokk tehát nem azt jelenti, hogy a jobb szár mellett a bal anterior és bal posterior fasciculus sem vezet, hanem, hogy a JTSZB mellé vagy bal anterior vagy posterior hemiblokk és AV blokk társul.
A ventriculofázisos sinus arrhythmia jelen felbontásban nem könyen észrevehető. A lényege, hogy az a PP távolság rövidebb, ahol a két P közrefog egy QRS-t, mint az a PP, ahol a két P között nincs QRS. Leginkább harmadfokú vagy magasfokú AV blokkban látjuk. Egyes leírások a kamrai kontrakciók miatti vérnyomásemelkedés és következményes szimpatikus és paraszimpatikus tónus változás hatásának tartják. Viszont szívtranszplantáltaknál is megfigyelték, ahol, ugye denervált a szív. Más leírások a kamrai kontrakciók okozta javult sinus csomó vérellátással magyarázzák.
Pacemaker implantatio után több érdekes jelenséget is megfigyelhetünk. A beteg VVI pacemakert kapott. A helyes megfejtők mind jogosan furcsállták azt, hogy pitvarfibrilláció hiányában miért nem DDD-t. Az igazság az, hogy a beteg 87 éves volt. Azért írtam azt, hogy 50 éves, és nincs cardiovascularis rizikója, mert (csakis jó szándékból) el akartam terelni a gyanút a pacemaker beültetés után a saját ütéseknél diffúzan kialakult negatív T-k okaként felvetődő infarktusról. Ez a jelenség nem más, mint a cardiac memory. Bármilyen átmenetileg széles QRS-sel járó állapotban előfordulhat, tehát pl. frekvenciafüggő szárblokk, preexcitáció (WPW), pacemaker hajtás esetén. Amikor keskeny QRS tér vissza a szív hetekig, hónapokig "emlékezhet" a széles QRS után jelen lévő szekunder ST és T eltérésekre és diszkordánssá válik a T. Tehát pacemaker hajtás után visszatérő saját ütemnél ne csodálkozzunk az újonnan kialakult negatív T-ken. És bár sok differenciáldiagnosztikai nehézséget okozhat, nem feltétlenül szívinfarktus okozza. Íme egy angol nyelvű cikk a jelenség okáról: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1464312/
Itt láthattok egy WPW-s görbét, a járulékos köteg ablatioja után pedig megfigyelhetitek a V3-ig jelen lévő cardiac memory-nak tulajdonítható negatív T-ket.
Megfigyelhetjük a hysteresis jelenségét is. Ez arról szól, hogy a pacemaker a hysteresisben beállított frekvenciaértéknél üt be, de a hysteresisnél gyorsabb alapfrekvenciával ösztökél folyamatosan. Jelen esetben 62/min frekvenciánál üt be a VVI pacemaker, de 68/min alapfrekvenciával vezérel. (Tehát a feladványban szereplő görbén a pace-elt ütés előtti QRS eleje 960ms-ra van a spike-tól, a következő spike pedig 820ms-ra). Ez a funkció a -saját ütéseknél haemodynamikailag kedvezőtlenebb- kamrai ingerlések összmennyiségének csökkentésére szolgál.
Ezen kívül láthatjuk a VVI ingerlés hátrányos következményét is: retrográd P-t (II-s ben negatív). Azaz, a kamrai ingerlés visszavezetődik a pitvarokra a kamrák és pitvarok majdhogynem egyidejű összehúzódását váltva ki. Attól, hogy egy ingerületvezető rendszer egyik irányba rosszul vezet, attól visszafelé még vezethet jól. Ez is közrejátszhat az úgynevezett pacemaker szindróma (gyengeség, dyspnoe, súlyos esetben syncope) létrejöttében.