Laci bácsi 90 éves. Életében egyszer volt kórházban, amikor a világháborúban egy repeszdarab beleállt a vállába. Beteg -emlékezete szerint- sosem volt. Nem dohányzott, alkoholt alkalmanként fogyaszt. “Jó a cukra, a koleszterinje és a vérnyomása is”. Gyógyszert sosem szedett. Sokat úszik. Önellátó, segít az asszonynak bevásárolni és van egy kis szőleje, aminek egyedül viseli gondját.
Két hónappal ezelőtt háziorvosa kardiológiára utalta, mert kifejezetten fáradékonnyá vált és egyszer-egyszer megtántorodott. A kórházban echocardiographiával jó bal kamra funkciót találtak falmozgászavar nélkül, II-III-s tricuspidalis és mitralis insuffitientiával. Troponin nem volt emelkedett, más laboratoriumi eltérés sem volt. Pulmonalis pangás, alszároedema nem volt. Egy hét múlva panaszmentesen hazaengedték, újabb egy hét múlva történt kontroll során is panasz- és tünetmentes volt.
Most orthopnoéig progrediáló dyspnoe miatt kerül be ismét. Ujjbenyomatot megtartó, szimmetrikus alszároedemája van lábszárközépig, 1,5 harántujjnyi, jobb oldali hydrothorax és tüdőbasisok felett 3 harántujjnyi területen pangásos szörtyzörejek észlelhetők. Troponinig és d-dimerig bezáróan laboratoriumi eltérés most sincs, fájdalma nem volt. Diuretikummal történt kompenzálás után ismét panaszmentessé vált. Most ezek az EKG-k készültek egymás után:
Első görbe
Második görbe
Mi történt Laci bácsival (beavatkozás) két hónappal ezelőtt, és most miért fulladt?
Megfejtést továbbra is az ekg.megfejtes@gmail.com címre küldjetek! A megszokottaknak megfelelően két hét múlva postolom az elemzést. A mostani beküldési határidő tehát 2010.10.08. Újonnan becsatlakozók (is) írják meg, milyen néven szeretnének részt venni a versenyben! Küldjétek el mindazoknak, akiket érdekelhet még a játék!
II/2. Megfejtés: most kiderül, miért fulladt Laci bácsi
"Szentsas" tömören összefoglalta a lényeget:
Szerintem Laci bácsi 2 hónapja VVI pacemakert kapott és most (áprilisban) pacemaker syndromája volt, ami a szívelégtelenséget okozta.
Hogy valószínűleg hogyan jutott erre a véleményre, talán "Danyell" gondolatmenetéből idézve érthetővé válik:
... megfigyeltem a mellkasi v3-v4 elvezetésekben a qrs-ek előtt pacemaker-re (VVI) -re utaló spike szerű képet... ...(és bipoláris típusú lehet a kis spike-ok miatt)..., ...amit beültethettek két hónappal ezelőtt...
Második alkalommal azért került kórházba, mert a szíve nem tudott megfelelően telődni, ezért volt a pangás és ödéma. Ennek az oka a pacemakere volt, ami feltehetőleg VVI -volt, mely csinálhat retrográd P hullámokat, és ezzel létrehozza a pacemaker szindrómát...
Néhány kiegészítés:
Időzzünk el a meglepően sok gondolkozásra lehetőséget adó igen változatos morfológiájú ciklusainál!
A hatodik ütésnél egy I°AV blokkal átvezetett sinus P-t látunk, a QRS keskeny. Az ST-T eltérések strain-szerűek, de messzemenő következtetést nem szerencsés levonni az intermittáló pacemaker hajtás miatt (részletesebben erről itt- lsd. cardiac memory).
A hetedik ütés egy fúziós ütés, aminek a P-je még a "végtagi oldalon" látható. A QRS legelején van spike (legjobban a V3-ban látszik). Egyszerre aktiválódnak a kamrák a normális ingerületvezető rendszeren keresztül és a pacemaker (PM) elektróda vége felől. A QRS következményesen szélesebb, mint a saját ütés, de keskenyebb, mint a PM hajtás esetén.
Abból, hogy a spike kicsi (legjobban a V3-4 elvezetésekben látjuk) arra következtethetünk, hogy a PM elektróda bipoláris.
A nyolcadik ütés előtt is van P, de nem felülről aktiválódnak a kamrák, hanem a jobb kamra csúcsáig futó PM elektróda ösztökélése által, létrehozva egy annak rendje módja szerinti BTSZB morfológiájú QRS-t.
A kilencedik ciklusnál nem látunk P-t, valószínűleg a QRS eltakarja. A tizediknél a QRS mögött közvetlenül látunk egy nem retrográd P-t, ami V1-ben lefelé deformálja az ST szakaszt.
Majd a 11-12. ütéseknél már láthatóvá válik a retrográd P. A V1-ben jól láthatóan az ST szakaszokon csücsülnek. A pivarok tehát alulról aktiválódnak úgy, a PM által generált ingerület a normális ingerületvezető rendszeren keresztül felfut az AV csomón is át. Attól, hogy egy vezető rendszer egyik irányba rosszul vezet, visszafelé még vezethet jól. A második görbén két ütés kivételével mindenhol láthatunk retrográd P-t, amit legkönyebben úgy ismerhetünk fel, hogy az inferior elvezetésekben egyértelműen negatívak. Érdekes megfigyelni, hogy a VA (ventriculo-atrialis) átvezetés stabil.
Amennyiben tartósan jelen van ez a kép, már önmagában fel kell, hogy vesse bennünk az ún. pacemaker szindróma lehetőségét. Irodalmi adatok szerint a pacemakert viselők akár 7-20%-nál fellép kifejezetten enyhe vagy akár súlyos formában. A klinikumban fejfájás, mellkasi dyscomfort, köhögés, gyengeség, fáradtság, nyaki pulsatio-érzés, súlyos esetben syncope, szívelégtelenség jelentkezhet. Az alapja az, hogy a kamrák és a pitvarok dyssynchron működnek. Enyébb esetben zárt atrioventricularis billentyűkkel szemben kellene a pitvarnak összehúzódnia. Súlyosabb esetben pedig a pitvarok és a kamrák egyszerre húzódnak össze, ráadásul a pitvarok retrográd aktiválódnak és nem tudnak másfelé ürülni, csak visszafelé. Bármelyik üzemmódban jelentkezhet, de leggyakrabban VVI esetén találkozunk vele. Ha programozással (alcsonyabb alapfrekvencia, hysteresis beállítása) nem uralható, akkor célszerű kétüregű PM implantációja.
A mi 90 éves Laci bácsink két hónappal ezelőtti kifejezett gyengesége, megtántorodásai hátterében egy alacsony kamrafrekveciával járó 2:1-es AV blokk állott (ez a feladványban szereplő görbékről nem derül ki). Egyértelmű volt a PM beültetés indikációja. VVI pacemakert kapott. Ezután pacemaker szidróma alakult ki. Önmagában már a széles QRS is kedvezőtlenebb haemodynamikai szempontból, hiszen létrehoztunk egy mesterséges kamrai dyssynchroniát. Ezt rontotta az ütésről ütésre, tartósan jelentkező részben retrográd véráramlás. A kamrákból a nagy atrioventricularis billentyű elégtelenségek miatt a pitvarokba, a retrográd- és kamrákkal szinte egyidejű összehúzódások miatt még visszafelé a negyerekbe történő áramlás akadályozta a szív telődését és a nyomásemelkedés kis- és nagyvérköri folyadékretenciót eredményezett. Diuretikummal kompenzáltuk a keringését, ezzel panaszmentessé vált. Ezek után, tekintettel arra, hogy Laci bácsi spontán ingerképzése gyógyszer nélül is igencsak bradycard volt, jobb híján megkíséreltünk létrehozni egy "kémiai AV csomó ablációt" annak érdekében, hogy ne legyen retrográd VA vezetése. Ezt a szívelégtelenség gyógyszeres kezelésében amúgy is indikált, fokozatosan feltitrált, nagy dózisú béta blokkolóval és digitalissal próbáltuk meg elérni, de sajnos sikertelenül -a VA át/visszavezetés cseppet sem romlott. Végül Laci bácsit visszairányítottuk a pacemaker laborba.
Az első görbén van még két kakukktojásunk is. A hamadik ütést egy nem sinus P előzi meg, ami morfológia alapján ugyancsak a jobb pitvarból jön, de a hatodik ütés sinus P-jénél lentebbről, hiszen a PQ távolság, ha csak hajszálnyival is, de rövidebb. Az ST szakaszon pedig ül egy valódi sinus P, ami hiába a QRS után van, nem retrográd, hiszen II-III-aVF-ben pozitív. Kamrai aktivációt értelemszerűen nem hoz létre.
Az ötödik ütés egy extrasystole, hiszen korán jön. Ahhoz, hogy kamrai legyen, nem elég széles (~100ms), mögötte retrográd P látszik, tehát az extrasystolénk nagy valószínűséggel junkcionális eredetű.