Az ötödik feladványban egy tachycardia szerepel.
Itt sinus ritmus és a ritmuszavar váltakozása látható.
Mi a legvalószínűbb diagnózis? Segítségül lássuk a Holter monitorozás során nyert adatokat:
További regisztrátumok.
Még nem késő csatlakozni. Megfejtéseket az ekg.megfejtes@gmail.com címre írjatok! Beküldési határidő: 2010.11.20. éjfél.
II/5. megfejtés: PT - atyp.AVNRT - PJRT (?): hoszzú RP' tachycardia
Most Propofol, majd Danyell megfejtéséből is idézek:
"Rohamszerűen jelentkező keskeny QRS-ű tachycardia, ezért a PSVT-k csoportjába tartozik ez a jelenség. Ránézve egy hosszabb tachycardiás epizódra, sima supranodalis junctionalis tachycardiának tűnik, de arra nem jellemző, hogy paroxysmalis, illetve feltűnt, hogy a PQ távolság nagyobb mint a megszokott, és a normál EKG-ről papírcsíkkal kimérve megfigyelhető, hogy a tachycardiás epizódok alatt az inferior elvezetések negatív P-i a (nehezen látható) T hullámok végébe vetülnek. A rohamok alatti frekvencia 120-130 / min, ami már a juntionalis tachycardia felső és az AVNRT alsó határa. AV nodalis reentry tachycardiában viszont tipikusan nem látunk P hullámot mert az a QRS-be vetül. Viszont ha az ingerület a gyors pályán vezetődik le, és a lassún vissza, akkor a fordított P-k láthatóak lesznek, jó messzire a QRS-ük mögött. Így ez az AVNRT ritkább, gyors-lassú típusa."
"A megadott ekg-k alapján paroxysmalis supraventricularis tachycardia gyanúja merült fel bennem. Láthatjuk, hogy időnként megjelenő ritmushibáról van szó, melynek megjelenési gyakorisága leginkább napközben a legnagyobb. Ennek oka lehet stressz, vagy más külső hatás, mely napközben erősödik. A továbbiakban azon gondolkoztam el, hogy a supraventricularis ritmushiba pontosan mit takar. Megfigyelhető, hogy a QRS-ek (RR távolságok- a szerk.) irregulárisak, a PQ távolságok változók, és a PP távolságok sem egyformák. Ezek alapján felmerülhet a multifokális pitvari tachycardia lehetősége, aminek vezető tünete még, hogy legalább 3 különböző morfológiájú P hullámot lehet látni, a különböző gócokból jövő ingerületek miatt, amiket ebben az esetben is több elvezetésben meg lehet figyelni."
Az elmúlt időszak krónikus időhiánya miatt nem tudtam megfelelő időben postolni a megfejtést. Ezért elnézést kérek. De minél inkább próbáltam a fenti két lehetséges megfejtést cáfoló bizonyítékot találni, annál több érvet találtam az általam elsőre helyesnek gondolt megoldás (PJRT) ellen. Ez jó illusztráció arra, hogy egy adott felületi EKG képet többféle mechanizmus is létre tud hozni anélkül, hogy bármelyikre egyértelmű bizonyítékot találnánk.
Általános megfontolások:
A feladványban egy olyan 1:1-s átvezetésű keskeny (supraventricularis) QRS tachycardiát láthattunk, ahol a P-k az inferior elvezetésekben negatívak, tehát a pitvarok alulról felfelé aktiválódnak. A tachycardiás periódusokban is markánsan különböző PP, RR és RP' és kevésbé markánsan különböző PR (PQ) távolságokat figyelhetünk meg. A PR-k (PQ-k) akár a sinus ütemet, akár a ritmuszavart nézzük, a felső határon (200ms környékén) vannak.
Abban nem értek egyet, hogy a pitvari tachycardia multifokális lenne, hiszen a P-k morfológiája gyakorlatilag a tachycardia alatt azonos. A kérdés az, hogy milyen az aktiváció sorrendje. Amikor inferior elvezetésekben negatív P mellett a PR<RP, hosszú RP' tachycardiáról beszélünk.
Hosszú RP' tachycardiát tud létrehozni:
- alsó pitvari tachycardia
- atypusos AVNRT (gyors-lassú)
- permanens junkcionális reciprok tachycardia (PJRT)
Az atypusos AVNRT-ről Propofol megfejtésben írtakat pár szóval a közérthetőség szempontjából kiegészíteném. A supra-meso-infranodalis terminologiát az újabb szakirodalomban már kevésbé használják. Ugyanis sokkal kevésbé függ a felületi EKG-n a P-k és R-k relációja a ritmuszavar kiindulási fókoszának helyétől, mint a vezetőrendszer vezetési sajátságaitól.
Az atypusos (gyors-lassú) AVNRT-t jellemzően (de nem obligát) egy kamrai extrasystole indítja be (ez szól Propofol megfejtése ellen). A megfelelő időben érkező ingerület retrográd az AV csomó kettős pályarendszerének lassú pályáján tud csak felfelé vezetődni, majd tovább megy a pitvarok felé (hosszú RP) illetve közben visszafordul az AV csomó gyorsan lefelé vezető szárra, levezetőtik újra a kamrára illetve ismét belép a lassan (vissza)vezető szárba.
A permanens junkcionális reciprok tachycardia (PJRT) egy olyan atrio-ventricularis reentry tachycardia (AVRT), ahol a járulékos köteg a pitvarból a kamra felé nem vezet, csak a kamrából a pitvar felé, ezért sosem látunk delta hullámot. A járulékos köteg vezetése lassú, ezért egy hosszú RP' tachycardia képét hozza létre. A reentry mindkét szára (pitvarból le, kamrából vissza) jellemzően decrementalis vezetési tulajdonságú. Ha egy ingerület túl hamar érkezik az egyik szárra, azt lassabban fogja vezetni (decrementalis vezetés) így lehetőséget teremt arra, hogy a másik szár időközben újra ingerelhető legyen (ne legyen refrakter állapotában). Ezért ez a macroreentry gyakran permanens vagy incessant. Típusosan fiatalokon, akár gyerekeken fordul elő, és tachycardiomyopathiát hoz létre. A fenti illusztráción ezt láthatjuk: hosszabb RP' esetén rövidebb lesz a PR. (Ez nem zárja ki a PT, sem az atyp.AVNRT leletőségét). Ráadásul mindkét szár jelentős autonom befolyásoltság alatt állhat, így talán tágabb frekvenciatartományban állhat fent a ritmuszavar, mint az AVNRT.
Abban sem értek egyet, hogy valóban paroxistikus a ritmuszavar. Inkább olyan incessantnak mondanám, ami az alábbi ábrán látható igen nagy frekvencia variabilitással bír a ritmuszavar terminálódása nélkül (lsd bekeretezett részt: 135-90/min között). Ekkora spontán vezetési sebesség variabilitás nem szól a járulékos köteg mellett.
Összegezve:
az én valószínűségi sorrendem: alsó pitvari tachycardia- PJRT-atypusos AVNRT. A három ritmuszavar elkülönítése gyakran csak elektrofiziológiai vizsgálatokkal lehetséges, illetve, ha rendre AV blokkal (retrográd P-vel) érne véget a tachycardia, az a pitvari tachycardia ellen szólna (valószínűtlen koincidencia). Adenosin teszt során (AV csomó blokkot hoz létre) a pitvari tachycardia nem feltétlen terminálódik, míg a másik kettő, ami involválja az AV csomót- igen.
(Megfejtésükért Propofol és Danyell is 1/2 - 1/2 pontot kapnak)