Tekintettel arra, hogy most a szokásosnál kevesebb idő van a megfejtés beküldésére, jelenleg egy olyan görbe kerül a rejtvények közé (régóta egyik kedvencem), amire véleményem szerint, mint ahogy az előzőben is láttuk nem lehet egy helyes megfejtést adni. Többféle variáció is elképzelhető. A rendelkezésre álló görbéken egyértelmű bizonyíték szerintem nincs. Próbáljuk meg az egyes variációkat megnevezni, röviden az alap EKG-kat jellemezni!
Alap EKG1
Alap EKG2
Feladvány
Jó böngészést! Beküldési határidő: 2010.12.04. éjfél. Ide: ekg.megfejtes@gmail.com
II/6 megfejtés: Kamrai parasystolia kontra járulékos köteg / VT kontra antidrom AVRT
Az Alap1 EKG-n egy ~62/min frekvenciájú sinus ritmus látható. PQ:0,24, QRS:0,09, QT:0,4. Horizontális tengelyállás. Mellkasi átmenet: V5-ben. II-III-aVF-ben jelzett ST eleváció negatívba hajló T-kkel. I, aVL-ben és V4-6-ig jelzett ST depressio terminálisan pozitívba hajló T-vel. Bal pitvari terhelés jelei (pontosabban az intraatrialis vezetés is megnyúlt: a 0,24-es PQ-ból 0,16 a P). Inferior STEMI képe. (Mivel III-ban nagyobb az ST eleváció, mint a II-ben és V1-2-ben nem látunk ST elevációt, legvalószínűbb a disztális -tehát jobb kamrai ág leadása utáni RCA occlusio.) Az 5. ütés a többitől eltér mind morfológiájában, mind szélességében: 0,11s, egy "hajszálnyival" korábban jön és éppen, hogy rövidebb a hozzá tartozó PQ is.
Az Alap2 EKG-n egy ~200/min frekvenciájú, 1:1-s átvezetésű, széles QRS tachycardia látható a frontalisokban extrém jobb tengelyállással, mellkasiakban mindenhol R látható (pozitív konkordancia jelenség). Az Alap1 görbe ismeretében a legvalószínűbb diagnosis a kamrai tachycardia, de erre bizonyítékot (AV vagy VA disszociáció) nem látunk.
A feladványban szereplő görbe ötödik ütéséig minden úgy zajlik, mint az Alap1-nél. A 6. ütés egy jobb szár blokk-szerű morfológiájú kamrai extrasystole (VES) -talán valahonnan a bal anterior regióból. Innentől minden második QRS (és T) az Alap1 görbe kissé kiszélesedett 5. ütésére hasonlít, de a hozzájuk tartozó PQ rövid, az előttük lévő QRS-ektől való távolságuk és az egymástól való távolságuk azonos. Legvalószínűbb diagnosis a kamrai parasystolia, ami a normális ingerületvezető rendszeren levezetett aktivációval fúzionál, ezért nem lesz teljesen széles a QRS.
De, ha a koincidencia ténye zavar bennünket (mármint, hogy a kamrai parasystolia frekvenciája pontosan megegyezik a sinus ütem frekvenciájával), akkor keressünk másik teóriát!
Abból kiindulva, hogy a QRS kiszélesedett, ezzel együtt a PQ is rövidebb lett, eszünkbe juthat a járulékos köteg jeleléte is. Ha ez így van, akkor ez egy bal oldali köteg (az "R" tuladonképpen egy delta hullám V1-ben), ami minden második ütésnél előzi meg részben a normális ingerületvezetést.
Emellett szólhat a 6. ütésünk alapos vizsgálata is. Ez ugyebár egy VES. Ha a frontális elvezetéseket vizsgáljuk (a mellkasiakban a QRS csipkézettsége eltakarja a képet), akkor felfigyelhetünk egy "puklira", ami leginkább egy retrográd P-nek felel meg. Ha most csak az I-aVL-re fókuszálunk, akkor azt is megállapíthatjuk, hogy az ST szakaszt ez a retrográdnak tartott P lefelé deformálja, tehát a pitvarok nemcsak alulról, hanem masszívan balról aktiválódnak, ami jelentheti azt, hogy a VES nem a normális ingerületvezető rendszeren, hanem a (bal oldali) járulékos kötegen keresztül vezetődött vissza a pitvarokra. Ha ezt az erőltetett gondolatsort folytatjuk (hiszen az előbb pont a koincidencia zavart minket, most pedig arról beszélünk, hogy az infarktusos betegnek WPW-je lenne...), akkor az Alap2 görbén látható, 1:1-ben levezetett (legvalószínűbben VT!!) széles QRS tachycardiánál felvetődhet az antidrom AVRT lehetősége is. A járulékos köteg mindezekkel együtt azért nem valószínű, hiszen a "delta hullámok" konfigurációja egyik típusos bal oldali kötegnek sem felelnek meg igazán és a QRS-ek terminális része sem hasonlít minden elvezetésben az eredetire. Kérdés, hogy az infarcerált myocardium Q hullámaival szummálódva hogyan alkotnak egy vektort (Q hullám és a delta hullám is a QRS elején van).
Ha csak a végtagi és V1-2 elvezetéseket vizsgáljuk, egy harmadik elméleten is elgondolkozhatunk: mi van akkor, ha a szívinfraktus miatt a hosszú PQ valójában mindkét Tawara szár romlott vezetési tulajdonságának köszönhető és nem az AV átvezetés hibájának? Azaz mindkettő vezet, de lassan. Érthető, hogy így a QRS keskeny marad. Ha viszont pl. most a bal szár valamiért kezd "regenerálódni" (minden második ütésre "kipiheni magát"), a jobb szár pedig továbbra is gyengébben teljesít, akkor a PQ távolság normalizálódik (igaz, hogy az intraatrialis vezetés lassúsága miatt szinte az egész PQ-t kitölti a P) és kialakul egy inkomplett jobb szárblokk. Ez ellen szól a V3-6 morfológia és az, hogy a VES utáni kompenzációs pausa után egyből inkomplett JTSZB-os morfológiának illene következnie.
Tehát összegezve a legvalószínűbb diagnózis a szívinfarktust elszenvedett embernél a széles QRS tachycardia tekintetében a VT, az alternáló QRS-k oka pedig legvalószínűbben kamrai parasystolia.