A 61 éves nőbeteg kivizsgálása során echocardiographia, coronarographia érdemi eltérést nem vizualizált. Milyen ritmuszavar okozza a hölgy palpitatios paroxismusait? Több görbét is mellékelek erről a ritkaságról. (Az utolsó Lewis elvezetéssel készült.) Megfejtéseket 2012.02.18-án éjfélig küldjetek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu címre! Új megfejtők írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni a játékban!
A megfejtés beküldési határideje 2012.02.25 éjfélre módosult!
Bal anterior fascicularis tachycardia
Erre a rejtvényre kevés megfejtés érkezett. Nem véletlen, hiszen egy kifejezetten ritka entitásról, a fascicularis tachycardiáról, annak is ritkábbik változatáról a bal anterior fasciculusból kiinduló formáról láthattunk görbéket. Olvassuk, hogyan jutott egyetlen helyes megfejtőnk, Omaster végül helyes következtetésre:
A görbéken változó frekvenciájú, hirtelen kezdetű, jobb Tawara-szár blokk morfológiájú széles QRS tachycardia látható. A változó frekvencia annak köszönhető, hogy két RR távolság mérhető, és ez gyakran alternálva jelentkezik, ilyenkor V4-V6 elvezetésekben QRS alternans is látható. A ritmuszavart kamrai eredetűnek gondolom. Egyrészt a morfológia ( V1-ben monofázisos magas R hullám, V6-ban kis R, mély S), másrészt az első görbén található extrasystolék hasonlósága alapján. Ezen a görbén bizonyítható az AV disszociáció; a PP távolság szinte állandó, és látható, hogy a P hullámok nem függenek össze az extrák alatti kamrai komplexusokkal. A tachycard részek alatt QRS-ek után találhatóak P hullámok(legjobban a 6.görbén, RP távolság állandó), ezt a Lewis elvezetés is megerősíti. Ezeket az AV csomón keresztül retrográd vezetett P hullámoknak gondolom, és a kamrai eredet mellett szól, hogy csak az első néhány ütés után jelennek meg. A tachycardia alatt a tengelyállás 110°-os, a végtagi elvezetésekben bal posterior hemiblokkhoz hasonló kép látható. Mivel a korábbi vizsgálatok semmilyen strukturális eltérést nem mutattak ki a hölgynél, és az alap EKG görbe is normális, idiopátiás kamrai tachycardiára gondolok. Ezen belül a jobbszár blokk morfológia és a jobb tengely deviáció miatt a diagnózisom bal anterior fasciculus tachycardia.
Adott volt egy (nem nagyon) széles QRS-ű tachycardia JTSZB+ bal posterior hemiblokk szerű morphologiával. Az első néhány görbén látható irregularitás egyből az FBI tachycardiá-t kellett hogy eszünkbe juttassa, de a többi görbe regularitása ellene szólt és a szélesebb QRS-eknek sem volt praeexcitatios alakja.
Ha az alapoktól indulunk, felidézzük, hogy széles QRS tachycardia során a ritmuszavar lehet kamrai avagy aberránsan (szárblokkal vagy járulékos kötegen keresztül) levezetett supraventricularis eredetű.
Nem szólt kamrai eredet mellett:
- a strukturálisan ép szív: korábbi szívinfarktus, heg, aneurysma, tág kamra hiánya
- a QRS szélessége (épphogy meghaladta a 0,12s-ot),
- a tachycardia frekvenciája leggyorsabb esetben ~200/perc volt (kamrai tachycardiák általában lassabbak)
Kamrai eredet mellett szólt:
- QRS morphologia: V1 ben "rossz nyuszifül", V6-ban rS
A JTSZB-szerű széles QRS tachycardiák kamrai eredetére utaló gyanújelekről korábban ebben a rejtvényben olvashattatok. A gyanújelek elemzése után keressünk bizonyítékot! A kamrai tachycardia egyetlen bizonyítéka a pitvar-kamrai disszociáció igazolása. Ebben az esetben azonban a tachycardia során készített Lewis elvezetés nem segített, mert az 1:1-s vezetési arányt igazolta.
Az alap görbén pedig nehéz volt eldönteni, hogy a kiszélesedett QRS után látható "pukli" az inferior elvezetésekben vajon lefelé vagy felfelé deformálta az alapvonalat, azaz, retrográd-e a P vagy nem.
Máshol kellett keresgélni. Ebben a kérdésben vagy úgy gondolkoztunk, mint Omaster, vagy ezt az alábbi fúziós ütést vettük észre. Ez a részleges disszociáció a kamrai eredetet egyértelműen igazolta.
Semmikép se keseredjenek el azok sem, akik JTSZB+bal posterior hemiblokk morphologiával levezetett supraventricularis tachycardiára tippeltek! Ugyanis ha emiatt iv. verapamilt alkalmaztak volna, a tachycardia terminálódott volna. Ez a kamrai tachycardia ugyanis kiválóan reagál verapamilra (sőt ritka esetekben még adenosinra is).
A fascicularis tachycardia jellemzőiről részletes leírást ezen a linken találhattok.