Mi a közös az alábbi EKG-kban?
Első görbe
a másodikat illetően postolás után meggondoltam magam (nem egyértelmű), úgyhogy csak az első és a harmadik görbe “játszik” :)
Harmadik görbe
Megoldást az ekg.megfejtes@gmail.com e-mail címre küldjetek 2011.02.26-án éjfélig! Az újonnan csatlakozók írják meg, milyen néven szeretnének részt venni a játékban!
A feladványban nem szereplő második görbe itt megtekinthető.
II/12. megfejtés: BTSZB mellett az infarktus
Az ajánlás szerint a típusos, 20 percnél tovább tartó angina pectoris és új, vagy eddig nem ismert bal Tawara szárblokk (BTSZB) együttese STEMI-ként kezelendő. Na jó, de mi van akkor, ha már korábbról ismert a BTSZB jelenléte és emellett jelentkezik egyéb szívinfarktusra jellemző panasz? Nem könnyű igazságot tenni. Legtöbbször szinte lehetetlen.
És ezt tudta egy tartósan hazánk egyik büntetővégrehajtási intézetében vendégeskedő honfitársunk is. A megfelelő betegfelvilágosítás kapcsán kiművelődött és éveken keresztül "játszott el" crescendo anginát, ha egy kis változatosságra, városnézésre vágyott.
Egy korábbi, nagy, szívinfarktus thrombolyticus terápiájával foglalkozó tanulmány (GUSTO-1) során Sgarbossa és munkatársai górcső alá vették azon igazoltan szívinfarktusos betegek EKG-ját, akiknek BTSZB-juk volt. A következő jelek bizonyultak a legértékesebbnek:
Sgarbossa kritériumok (fennálló BTSZB mellett a következők utalnak akut szívinfarktusra):
- QRS-sel konkordáns 1mm-es, vagy annál nagyobb ST eleváció (5 pont)
- V1-3-ban 1mm-es, vagy annál nagyobb ST depresszió (3 pont)
- QRS-sel diszkordáns 5mm-es, vagy annál nagyobb ST eleváció (2 pont)
Három, vagy több pont esetén igen nagy specificitással jelezhető az akut MI. Az utolsó kritérium kevésbé erős (mint látható, csak 2 pontot ér), tévútra vihet minket. Főként bal kamra hypertrophia esetén. Tehát a legegyszerűbb, ha úgy jegyezzük meg, hogy, ha az ST ellentétesen áll (tehát V5-6-ban felfele, V1-3-ban lefele), mint ahogy BTSZB-ben illene, akkor szívinfarktust diagnosztizáljunk megfelelő panaszok fennállta esetén.
Ahogy Propofol és Passacaglia is helyesen vette észre, a feladvány első görbéjén nagy, 5mm-t meghaladó ST elevációkat láthattunk V2-3-ban, de ami még inkább aggasztó volt, hogy V5-6-ban nem volt diszkordáns az ST, sőt, V5-ben 1mm-es ST eleváció volt látható a BTSZB mellett.
A görbén látható tachyarrhythmia oka a V1-ben legjobban látható pitvari fibrillofluttern, amiben az F hullámok olyan nagy kilengésűek, hogy még az ST-t is deformálni képesek. De most nem ez volt a lényeg.
Amíg ebben az esetben a rohammentőre vártunk, hogy PCI-re vigye a beteget, az adekvát terápia mellett is így fejlődött tovább a kép:
V4-5-ben egyértelműen egyre nagyobb az ST eleváció
Bal Tawara szárblokkban (vagy akár kamrai pacemaker ingerlés mellett) korábban elszenvedett szívinfarktusra utal a Cabrera jel, ami egy prominens (0,04s-nál nagyobb) megtöretés az S felszálló szárán V3-ban vagy V4-ben (egyes leírások szerint akár V5-ben is). Ilyet vett észre helyesen Propofol és Passacaglia is a feladvány harmadik görbéjén.
A feladványban szereplő második görbe végül a versenyben nem vett részt, mert nem egyértelmű. Számtalanszor figyeltük meg őrzős monitorizálás során, hogy BTSZB mellett a kamrai extrasystolékban (VES) jelentkezik az ST eleváció, vagy egyéb infarktus kép. (Erről leírást még nem olvastam. Ha valaki igen, legyen szíves, küldje el a linket!) Jelen esetben a BTSZB melletti, bigemin elrendeződésű VES-k morfológiája a főtörzs, vagy proximalis LAD occlusiokor jelentkező Q-val kezdődő JTSZB-ra hasonlított. A betegnek pedig proximalis LAD occlusioja volt. Természetesen a VES-k szinte bármilyen alakot ölthetnek, úgyhogy ezt véletlenül se vegyük készpénznek!