Mit ábrázol ez a görbe? Egy kevésbé bonyolult, kedvcsináló EKG-val indul az új évad. Ki hány eltérést vél felfedezni rajta?
Megoldásaitokat az ekg.megfejtes@cardioblog.hu e-mail címre küldjétek 2012.10.06-án éjfélig! Mindenki írja meg, milyen álnéven szeretne a versenyben részt venni!
Egyúttal hadd említsem meg, hogy a zsűri idén, 2012-ben is a megtisztelő legjobb tíz közé válogatta a Cardioblogot a Goldenblog Szakértői kategóriában.
IV/1 megfejtés
Legalább négyféle eltérést kellett észrevennünk a negyedik évad első feladványban. Sok jó gondolat volt a megfejtések között, de olyan, aki hibátlanul megtalálta volna az összeset, nem volt.
1.) Szinte kivétel nélkül minden megfejtő észrevette a típusos jobb Tawara szárblokkot: a QRS szélesebb mint 120ms, I-ben széles, mély S hullámot látunk és V1-ben az utolsó kitérés pozitív jelezve, hogy a depolarizáció végén az ingerület a bal kamra felől halad hátulról előre, balról jobbra, pont abba az irányba, ahonnan a V1 a szívre néz.
2.) A ~100/perc frekvenciájú sinus ritmus a görbe elején Mobitz I-s típusú AV blokkal vezetődik a kamrákra 3:2-s arányban. A P hullámokat mindig ott nézzük, ahol a legjobban látszanak. Jelen feladványban nem látszottak valami jól: a legtöbb elvezetésben a P-vel azonos polaritású T-ben rejtőztek (azokat kicsúcsosítva egy kicsit), de a V1 elvezetés ritmuscsíkján jól megfigyelhetően a JTSZB miatt szekunder diszkordáns, descendáló ST-t és negatív T-t itt felfelé deformálták, azokban egy markáns "huplit" hozva létre.
3.) A regisztrátum vége felé a blokkarány 2:1-re változik (2:1-es AV blokk). Korábban ebben (katt ide!), a mostanihoz hasonló feladványban láthattuk, milyen gyanújel alapján próbáljuk eldönteni, hogy a 2:1-es AV blokk a benignusabb Mobitz I-s avagy a veszélyesebb Mobitz II-s AV blokk eredménye. Ha 2:1-es AV blokkban az átvezetett P-hez tartozó PQ, hosszú, akkor valószínűleg Mobitz I-s AV blokkal állunk szemben, mint ahogy ezt szépen illusztrálja a görbe első fele. Szó volt akkor arról is, hogy szemben az anterior lokalizációjú infarktusokkal, az inferior infarktusok következményeképpen kialakult AV blokkok sokszor tranziensek, ideiglenes pacemakert igényelhetnek, de állandó pacemaker implantációt nem mindig, mert a revascularisatio után egy héten belül megszűnhet az AV blokk.
4.) Ordító volt az inferior STEMI, amit mindannyian subacutnak véleményeztetek (már aki nyilatkozott annak stádiumáról). Valószínűleg a III-s elvezetésben látható markáns S hullám tűnt sokaknak patológiás Q-nak, de ha alaposabban szemügyre vesszük, a QRS komplexum a III-ban is egy egyértelmű pozitív kilengéssel indul. II-ben és aVF-ben sincs Q. Ez egy acut RCA occlusio (ezt az alapján mondhatjuk ki, hogy a III-as elvezetésben nagyobb az ST eleváció, mint a II-esben), és azon nyomban intervencióra kell irányítani.
Többen említettétek, hogy jelen esetben kifejezetten hasznos lett volna kiegészítő elvezetéseket használni. Annak felmérése, hogy az RCA occlusio proximális-e, azaz a jobb kamrai ág leadása előtti-e, terápiás konzekvenciája van. Jobb kamrai infarktusban ugyanis nem (vagy csak nagyon-nagyon óvatosan) adunk nitrátot, mert veszélyes hypotonia alakulhat ki. A jobb kamrai infarktus hagyományos 12 elvezetéses EKG jelével (V1-2-ben STE) most vetekedik a JTSZB diszkordáns ST-je. A jobb oldali elvezetések felhelyezésével ebben lehet, hogy igazságot tudtunk volna tenni (RV4-ben látható-e STE vagy sem). Ugyancsak segíthetett volna a dorzális elvezetések felhelyezése annak az eldöntésében, hogy van-e ennek az inferior infarktusnak posterior kiterjedése is, azaz hogy jobb- vagy bal domináns coronaria anatómiával állunk-e szemben. A posterior infarktus hagyományos 12 elvezetéses EKG jelével ismét csak a JTSZB okozta szekunder, descendáló ST vetekszik. Az is elképzelhető, hogy egyszerre van jobb kamrai és posterior kiterjedése egy domináns RCA proximális occlusiojának, de az is lehet, hogy bal domináns, disztális típusú RCA occlusioról van szó. (Szerintem a második, és a betegnek eleve volt egy JTSZB+ BAH-ja, de erről meggyőző bizonyítékot most nem tudok szolgáltatni.)