Mi látható ezeken az egymás után nem sokkal készített EKG-kon? Hogyan változik a szívfrekvencia, ha az első görbe készítésekor ivabradint alkalmazunk, és hogyan változik, ha a másodiknál alkalmazunk ivabradint (változatlan körülmények mellett)?
Megfejtést 2012.12.15-én éjfélig küldhettek az ekg.mefejtes@t-online.hu email címre. Az újonnan csatlakozók írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni a versenyjátékban!
Mobitz I-es AV blokk és I°AV blokk sinus(?) tachycardiában
A "legkimerítőbb" választ Renzor küldte. Olvassuk most az ő megfejtését!
Az ivabradin a pacemakeráramot (If) csökkenti egy hyperpolarizációra nyíló nem specifikus kationcsatorna gátlása révén, ezáltal speciálisan lassítja a sinus működését anélkül, hogy máshol is lenne hatása.
Az első görbén egy keskeny QRS-ű sinus ritmus és 3:2-es átvezetésű II. fokú AV-blokk látható. A P-hullámok szabályosan jönnek és eltorzítják a T-hullámot, ill. beleolvadnak. A blokk Mobitz I-es típusú, eleve hosszú PQ-val indul (0,28 s), amely tovább nyúlik, mely pontosan nem meghatározható, mert az adott P-hullám épp a T-ben van. A blokknak megfelelően az RR távolságok is szabályosan váltakoznak. (Az át nem vezetett P-t tartalmazó RR hosszabb, mint PP, és rövidebb mint 2PP.)
Ezenkívül III-ban a QRS-ek magasságának alternáló váltakozása látható. (II-ben minden 2. QRS-ben kicsi s.)
A tengelyállás horizontális.
Ha ivabradint adunk, az csökkenti a sinus frekvenciáját. Ha ezt a lassabb ritmust már képes lesz az AV-csomó mind átvezetni, akkor az összes P tud majd QRS-t generálni, így a szívfrekvencia (látszólag) paradox módon nőni fog.
A második görbe reguláris, keskeny QRS-ű tachycardia, vagy legalábbis annak a határa (f=100). Mivel a P-k nem látszanak kapásból, a probléma AVNRT-nek tűnt első ránézésre, de a QRS-ek végének kiszélesedését az előző felvételen is megfigyelhetjük, másrészt a polaritásuk amúgy sem felelne meg retrográd P-nek. A regularitás tehát feltételezi a sinus működését, a P-k valószínűleg a T-kben vannak, az átvezetés hosszú PQ-val történik. V1-ben látható bifázisos hullám valószínűleg a P és T egybeolvadása, ez egyértelműbb lenne, ha az első EKG-n lennének mellkasi elvezetések.
Az átmeneti zóna jobbra tolt (V2).
Ez esetben az ivabradin lassítja a sinust, így a kamrafrekvencia is csökkenni fog.
Jelen feladványunkban az volt a nehéz, ami ebben a korábbi rejtvényben: észrevenni a P-ket. Ha ez ment, akkor már csak egy kis utánolvasás kellett és megvolt a helyes megfejtés. A Wenckebach periodicitásról részletesen itt olvashattunk korábban. Mint, ahogy már többször megbeszéltük, ott kell nézni a P-t, ahol a legjobban látszik. Ez pedig abban az elvezetésben van, ahol kicsi a T és nagy a P. A második görbén ez a V1 elvezetés volt. Ha itt megtaláltuk a bifázisos P-ket, a szinkronpontokban vizsgálva a többi elvezetést -kis figyelmességgel- azokban is rálelhettünk a T-kben megbúvó P-kre. Ez azért is volt nehezebb, mert a V1 kivételével mindenhol azonos polaritása volt a P-nek és a T-nek. Ha erre is rájöttünk, akkor kimondhattuk, hogy egy I°AV blokkal állunk szemben. Tehát a P-k nem retrográdak, és nem a hozzájuk közelebb lévő QRS-ekhez, hanem az utánuk következőkhöz tartoznak. Korábban itt láthattunk megbúvó P-ket, és egészen hosszú PQ-val járó I°AV blokkot.
Bejelöltem pár helyet, ahol feltűnő a többi T-hullámtól való eltérés:
Egy frekvenciacsökkentő szer alkalmazására bekövetkező látszólag paradox frekvenciaemelkedés nem egyedülálló jelenség. Gondoljunk arra, amikor a propafenon a pitvari fluttern ciklushosszát (körbefordulási idejét) megnyújtja, így az eredetileg nagyobb blokkaránnyal levezetődő ritmuszavar 1:1-es átvezetésbe megy át, így szaporábbá válik a kamrafrekvencia és még nagyobb gondot (akár haemodynamikai instabilitást) okozhat. (Ilyesmit ennek a rejtvénynek a tizedik esetében láthattatok, ahol frekvenciafüggő JTSZB-kal vezetődött le 1:1 arányban a pitvari fluttern.)