Mi látható ezeken a regisztrátumokon? Mi a legvalószínűbb diagnózis?
Megoldásokat 2013.02.09-én éjfélig küldjetek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! Az újonnan jelentkezők, írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni a versenyjátékban!
Kamrai tachycardia pitvari tachyarrhythmia alatt
A mostani feladvány kiértékelésében kivételesen nem csupán a jó megoldás ismertetését olvashatjátok, hanem megpróbálom egyenként, tételesen bemutatni, hogy a helytelen felvetések miért nem állják meg a helyüket. A mostani feladványban azt láthattuk, hogy reguláris, széles QRS futamokat keskeny QRS-sel járó irreguláris sorok szakítanak meg. A kettővel ezelőtti feladványban végigzongoráztuk a széles QRS lehetséges okait. Ezek közül a következőkre érkezett tipp:
"pitvarfibrilláció, frekv.függő JSZB+BAH ?"
Nos, az irreguláris keskeny QRS sorok miatt jogosan vetődik fel a pitvarfibrilláció lehetősége. De, ha figyelmesebben megnézzük a V1-es elvezetést, ahol a széles QRS futamok nem takarják el az alapvonalat, ott egy szapora, reguláris pitvari tevékenységet láthatunk. Ez legalábbis pitvari tachycardiára avagy pitvari flutternre és nem pitvarfibrillációra utal, ahol is a a pitvari tevékenység kaotikus, az alapvonal durva- vagy apróhullámú remegése a karakterisztikus.
Ha valaki ezt nem tartja meggyőzőnek, mert a többi elvezetésben nem lát reguláris pitvari tevékenységet, akkor emlékezzen arra, hogy pitvarfibrillációban három esetben mérhetünk reguláris az RR távolságokat:
1.) harmadfokú AV blokk junkcionális- vagy kamrai pótritmussal,
2.) junkcionális- vagy kamrai akceleráció/tachycardia-,
3.) pacemaker vezérelte kamra
A frekvenciafüggő szárblokk a következő miatt nem állja meg a helyét:
Tisztán látható, hogy az utolsó ciklus jóval rövidebb az előzőeknél.
A jobb Tawara szárblokk mellett szólna, hogy V1-ben R hullámot látunk, de az, hogy ezzel szinkron a V4-6-ban is, az már nem. Az, hogy a mellkasi elvezetésekben nincsen RS komplexum, azaz minden QRS "felfelé" (pozitív konkordancia), vagy minden QRS "lefelé" (negatív konkordancia) áll, a kamrai tachycardia mellett szól. Ezt fogalmazza meg helyesen Nyuszuka megfejtésében így:
"A QRS kiszélesedett (
0,14 s[0,18- a szerk.]), iránya egységes a V1-6 elvezetésekben."
Több megfejtés is érkezett preexcitációt véleményezve. Például:
"Szerintem itt egy gyors, széles, irreguláris (fast, broad, irregular=FBI) tachycardia látszik, tehát a megfejtés atrioventricularis re-entry tachycardia, ahol is a depolarizációs hullám antidrom forog, a járulékos kötegen megy le a kamrákra. Az AV disszociációt alátámasztja a ..."
A gyors, és széles megállja a helyét, azonban az irreguláris nem.
De nemcsak a megfigyelés, hanem a következtetés részben is inog a fenti felvetés: a reentry és a felvetett irregularitás egymást kizárják, a disszociáció pedig a fent említett AVRT kör megszakadásához vezetne. Az antidrom AVRT-ről részletesen itt, Az FBI tachycardiáról pedig itt olvashattunk korábban.
Egy másik felvetés szerint:
"... lehetne fibrillio-flattern és járulékos nyaláb együttes fennállása, egyszer az AV csomón vezetődik le, egyszer a járulékos nyalábon, és néha egyszerre. Ezért láthatók különböző morfológiájú QRS-ek. ..."
A járulékos nyalábon levezetett- és a kamrai eredetű QRS-ek differenciáldiagnosztikája a tudomány számára igazi kihívás. A legtöbb algoritmus nem is tudja kezelni ezt a kérdést. Ugyanis, az accesorius nyalábon levezetve és kamrai eredetnél is gyakran lassan (myogén úton) indul a depolarizáció, ráadásul a járulékos nyaláb szinte mindenhol előfordulhat, ezáltal szinte bármilyen morfológiát tud utánozni (ahogy mondani szokás, a WPW az EKG kaméleonja). Mindazonáltal az, hogy a pitvari aktivitásnak és a kamrai aktivitásnak semmilyen összefüggését nem látjuk, azaz a kettő disszociált, a kamrai eredetet bizonyítja.
Egyik megfejtőnkben felmerült, hogy a P-k (F-k) és a QRS-ek között esetlegesen mégis lenne összefüggés:
A p hullámok hol kivehetőek, hol nem. Az első ekg-n, mintha megfigyelhető lenne, egy mobitz 1-es AV bokk képe, ahogy nyúlik a PQ távolság, majd jön egy más morfológiájú QRS komplexum.
Ha Wenckebach periodicitással vezetődne le a supraventricularis tachycardia, akkor az RR távolságok nem lehetnének egyformák, hanem csökkenniük kellene a blokkig.
Összességében tehát egy változó blokkaránnyal levezetett atypusos pitvari fluttern/pitvari tachycardia és kamrai tachycardia versengését láttuk capture- és fúziós ütésekkel. Mindez azért volt egy kicsivel érdekesebb, mint az "átlag" kamrai tachycardia, mert legtöbbször, ha megszámoljuk a P-ket és a QRS-eket, akkor kamrai tachycardiában több a QRS, mint a P. Jelen esetben azonban a pitvari aktivitás gyorsabb volt, mit a kamrai, ezért is volt látható sok elfogott és fúziós ütés.