Mit ábrázolnak ezek a görbék?
Ez a Cardioblog 100. bejegyzése. Megoldásokat 2013.04.06-án éjfélig küldhettek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre. Az új résztvevők írják meg, milyen álnéven kívánnak szerepelni az értékes nyereményekért folyó versenyjátékban!
Dysfunctios jobb- és bal kamrai elektróda BiV ingerlés során
Utólag (a visszaérkezett megfejtések alapján) belátom, kevés információ állt rendelkezésre a görbék korrekt elemzéséhez. A századik bejegyzés -tehát- alkalmat adott egy igazi nyomozómunkára.
Mazsola meglátása szerint:
Az elsô ekg-n pacemaker spike-ok láthatók, amelyek függetlenek a legtöbb QRS-komplexusoktól. Nem ritmusos, 2 féle morfológiájú széles QRS-komplexusok figyelhetôk meg. 2 [3- a szerk. ]ütés a pm által vezérelt. A többi bal szár blokkosan vezetôdik. Az alapritmusban lévô arritmia és a p hullámok hiánya pitvarfibrillációt támasztja alá.
Vhamoss ugyanezt ezt így írja le:
Az első regisztrátumon ineffektív (időnként van csak 1-1 captured beat) PM ingerlés látható, háttérben bradyarrythmia absoluta, komplett BTSZB, secunder repol eltérések.
Majd így folytatja:
A második felvételen VVI/VOO módban ugyanez a pace folyamatos capture-vel.
A kérdés, hogy honnan ingerlünk, mert
- a pacelt QRS extrém széles
- se nem jobb, se nem bal szárblokkos
- a tengelyállás is igen szokatlan, valahol 160 és 180 fok között van
- I-ben negatív, tehát balról jobbra jön
Biztosan nem hagyományos jobb kamrai elektródán ingerlünk. Felmerül BiV ingerlés, bár ez az extrém szélesség miatt nem valószínű. Ugyanakkor valami súlyos ioneltérés (pl hyperkalaemia) is okozhatná a QRS kiszélesedését. Ezt valószínűtlenné teszi a lényegesen keskenyebb natív QRS. Egy ötletem van még, hogy epicardiális irányból pacelünk. Pl egy transfixálódott ideiglenes pace okozhat ilyet (nem stabil capture és igen széles, epicardiális jellegű pacel-t QRS morphológia).
Mazsola pedig azt írja:
A második ekg-n minden pm spike-t QRS követ. Frekvencia 80/perc. Az elektróda szerintem a sinus coronariusban lehet, mivel I-es elvezetésben negatív, aVF, III, V1 pozitív a QRS.
Korábban ebben a rejtvényben láttunk hasonlót, amikor is egy nagy sinus coronarius typusú ASD-be csúszott pitvari elektróda vezérelte a kamrákat. Ott is ilyen morphologiával találkoztunk V1-ben:
Ez nem egy hagyományos JTSZB minta, ahol is a QRS eleje "gyors", azaz meredek, hanem sokkal inkább hasonlít egy preexcitáció delta hullámára. A pacemaker elektród által közvetített ingerület csak lassan jut el a "saját" ingerületvezető rendszerhez, ahol is az ingerületterjedés felgyorsulhat. Ha megfigyeljük a vektor irányát, ez nem egy hagyományos jobb kamrai, csúcsi, endocardium felőli ingerlés. Sőt, pont szinte teljesen a fordítottja. A szív bal oldalról, fentről lefelé depolarizálódik- epicardialis irányból. Pont onnan, ahová a biventricularis pacemaker bal kamrai, lateralis vénába vezetett elektródáját szokták pozícionálni.
A feladványban szereplő görbék egy olyan szívelégtelen (ez a görbékből nem derül ki), pitvarfibrilláló, BTSZB-os betegről készültek, akinél korábban biventricularis pacemakert ültettek be, de meghibásodás miatt elveszett a jobb kamrai ingerlés, és időnként a bal oldali, lateralis vénába vezetett elektróda sem ingerelt megfelelően.
A magasra állított alapfrekvencia alapján megfogalmazódhatott bennünk egy sejtés, hogy BiV pacemakerről van szó, de természetesen ugyanúgy felmerülhetett volna az is, hogy egy bradyfibrilláló, BTSZB-os betegnél ideiglenes pacemakert vezettek fel, aminek (unipoláris) elektródája a jobb pitvarból a sinus coronariuson keresztül a bal kamra lateralis falához futott és onnan ingereltek.
A szemfülesebbek, mint Danyell, észrevették, hogy röviddel egymásután két pacemaker spike is látható:
A BiV-re utal a nehezebben kivehető két spike közvetlenül egymás mellett
Íme a két spike:
