Mi látható ezen a görbén?
Megoldásaitokat az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emial címre küldhetitek 2014. január 4-én éjfélig. Az új versenyzők írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni a versenyjátékban! Küldjetek megfejtést! B.Ú.É.K.!
Bachmann nyaláb blokk
A feladvány görbéjén számos variációt, eltérést észrevehettünk. Az extrém jobb deviáció, az enyhén kiszélesedett QRS és I-aVL-ben látható rS, II-III-aVF-ben látható qR a bal posterior fasciculus mellett szóltak. A V1 rs morfológiája, amiben r>s és a T pozitív, fel kellett vesse az esetleges korábban lezajlott hátsófali infarktus lehetőségét. Észrevehettük azt is, hogy a hatodik ciklus egy korai ütés.
A leginkább szembetűnő eltérés azonban a kóros P hullám morfológia volt. Nem szabad összetéveszteni a pericarditisben jellemző PQ depresszióval illetve a pitvari infarktusban látható PQ elevációval. A PQ távolság éppen belefért a normálisnak számító 200msec-ba, azonban ebből az időből a P 180msec-ot elfoglal. Ez a pitvaron belüli ingerületterjedés jelentős lassulását jelzi.
P mitralénél (P sinistroatriale) a P inferior elvezetésekben hosszabb, mint 120ms, "kétpúpú", hasadt illetve V1-ben bifázisos (pozitív-negatív kilengést mutat), melyből a terminális negatív fázis eléri a 40ms-ot. Kialakulásának oka a bal pitvar megnagyobbodása.
A P mitraléra jellemző mintázattal szemben most azonban azt láttuk, hogy az inferior elvezetésekben is pozitív-negatív a P, azaz a pitvari depolarizáció végén, azaz a bal pitvari fázisnál, az ingerület alulról felfelé halad, ebben a szinkronpillanatban pedig egyenesen az aVL elvezetés felé balról jobbra, alulról felfelé.
Az intraatrialis vezetési zavarok legismertebb formája az interatrialis vezetési zavar. Nem ugyanazt jelentik, amit a P pulmonale, P mitrale és P biatriale fogalmak, azonban a közöttük értelemszerűen jelentős átfedés, illetve ok-okozati összefüggés is lehet.
Jelen ismereteink szerint általában a leghamarabb, a Bachman nyaláb vezeti az ingerületet a jobb pitvarról a bal pitvarra. A Bachmann nyaláb a sinuscsomó feji régiójából kiinduló antero-superior internodalis tarktusból ágazik le a pitvarok tetején. Ezen tarktus kísérletes ablációjakor jött létre a fent részletezett felszíni EKG kép (II-III-aVF-ben +- P, P>120ms). Ilyenkor a bal pitvar aktivációja lényegesen késik anélkül is, hogy bal pitvar hypertrophia jelen lenne. Elektrofiziológiai térképező rendszerek segítségével megállapították, hogy ilyenkor ritkán a foramen ovale, leggyakrabban pedig a jobb pitvar alján jut át az ingerület a bal pitvarra; értelemszerűen a jobb pitvari aktiváció után/végén. A bal pitvarban pedig az ingerület terjedése caudo-cranialis irányban történik. Ez a fenomén klinikailag egyáltalán nem irreleváns, hiszen azoknál a betegeknél, akiknél ez a P hullám morfológia fordult elő, egy éven beül 96%-ban alakult ki pitvarfibrilláció vagy –fluttern. Ha cardiomyopathia vagy billentyűbetegség is társult, akkor ez az arány 100% volt. A kóros P hullám szélesség (első fokú interatrialis blokk: P>0,12sec az I-s, II-s vagy III-s elvezetésben) prevalenciája magas. Megjelenése nemcsak pitvarfibrilláció kialakulására hajlamosít, hanem ezen betegek körében egyértelműen magasabb a cardiovascularis-, illetve az összmortalitás is.