Mi látható ezen a görbén? Megoldásokat 2014.01.18-án éjfélig küldhettek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre. Új versenyzők írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni a versenyben! Küldjetek megfejtést!
Extrém hosszú PQ-val járó első fokú AV blokk
A számos megfejtés közül egyik sem volt maradéktalanul teljes. A legtöbb majdnem jó megoldás hibája az volt, hogy az extrém bal deviációt azonosították a bal anterior fasciculus blokkal (más néven bal anterior hemiblokkal= BAH). Bár ez nem tűnik első hallásra lényegesnek, de ismerjük fel, hogy az extrém bal tengelyállás most egy korábban lezajlott inferior infarktus következménye. Azaz az infarcerálódott terület helyén lévő hegszövet a "jobbra mutató vektorok" kiesését eredményezve nem tudja ellensúlyozni a "bal oldalra forgató" vektorokat. (A patológiás Q-t tulajdonképpen felfoghatjuk úgy, hogy az elektromosan semleges területen keresztül -mint egy ablakon át- ránézünk a szemben lévő fal R hullámának a "fenekére".) Tehát jelen esetben a bal deviáció nem azért alakult ki, mert a bal anterior fasciculus vezetési zavar miatt a balkamra anterior és hátsó fal depolarizáció sorrendisége változott meg. BAH-ban I-aVL-ben qR-t, II-III-aVF-ben rS-t látunk. Jelenleg azonban I-aVL-ben Rs, III-aVF-ben Qr látszott. A QRS végét a JTSZB alakította úgy, hogy I-ben s is van.
Patológiás Q hullámot ezen kívül V1-4-ig láthattunk, ami egy régi anteroseptalis infarktust jelez. Valószínűsíthetünk tehát egy olyan korábbi proximalis LAD occlusiot, ami az első septalis ág leadása előtti, ami annak a területnek a vérellátásáért felel, ahol a jobb Tawara szár fut. Patológiás Q hullámmal induló JTSZB proximális LAD, vagy főtörzs occlusiot valószínűsít. V2-4-ben a korábbi infarktus miatt láthatunk dyscordáns T-ket. V1-ben ezen kívül pedig már csak a JTSZB miatt is negatív T-ket várnánk. Ezzel szemben egy furcsa +/- "pukli" deformálja a T-nek megfelelő intervallumokat. Talán itt volt a leginkább feltűnő a P.
(Ne feledjük!
- A P-t mindig ott keressük, ahol a legjobban látszik.
- Ez ott van, ahol kicsi a T és nagy a P.
- Legtöbbször ez a V1-2 és az inferior elvezetésekben valósul meg.)
Ha fel(vissza)mértük a V1-ben látható extrém hosszú PQ-t az inferior elvetetésekre, akkor beláthattuk, hogy a P-k nem retrográd P-k. Ami azért fontos, mert ilyen PR/RP relációknál fel kell vetődjön az is, hogy a P-k esetlegesen visszavezetett kamrai ingerület következményei (vagy pl. a ritka permanens junkcionális reciprok tachycardiával állunk szemben).
Ha ugyanerről a betegről készített másik - gyorsabb frekvencia (80/min) melletti- EKG-t is szemügyre vesszük, akkor azt láthatjuk, hogy nehezebb dolgunk lett volna biztosan kijelentenünk, hogy egy extrém hosszú (itt már !560ms-os) PQ-val járó I°AV blokk hozza létre a képet:
Fontos felismernünk, hogy haemodynamikailag ezek a helyzetek kifejezetten kedvezőtlenek, az ún. pseudo-pacemaker szindrómát hozzák létre. (Lsd még pacemaker sy-t itt!) Ilyenkor a pitvarok zárt atrioventricularis billentyűk ellen húzódnak össze a vért retrográd pumpálva, ezen kívül , a kamrák pitvari töltése is kiesik. Szívelégtelenség jöhet létre. A megoldást a kockázat/haszon alapos mérlegelése után kétüregi pacemaker implantáció nyújthatja a pitvar kamrai szinkronitás visszaállításával.
Ha a sinus frekvencia még tovább emelkedik -jelen esetben ~96/min-re-, akkor egy (atypusos) Wenckebach periodicitás kialakulásával a kamrafrekvencia csökken (88/min).
