Egy 65 év körüli, korábban dohányzó, kezelt hypertoniás, hyperlipidaemiás, vezetést rontó szer nélkül is I°AV blokkos férfinek az elmúlt öt évben visszatérően vannak retrosternalis szorító fájdalmai. Panaszai terheléstől függetlenül jelentkeznek, mindkét karba sugároznak. Kb 10-20 perc alatt spontán szűnnek, sublingualis nitrát alkalmazása mellett gyorsabban. 2009-ben terheléses szívizomscintigráfia nem mutatott kórosat. A magas rizikóra és a klinikumra tekintettel azonban coronarographiára került, ami nem igazolt koszorúér betegséget.
Jelenleg utcán zajlott a korábbiakkal megegyező tünetsora, ami miatt mentőt hívtak. Mentő kiérkezésekor már panaszmentes volt. SBO-s felvételekor ezt a görbét húzták.
További observatioja során panasza ismétlődött. Ezalatt ez az EKG készült:
Urgens coronarographiára fogadta ügyeletes centrum. Ottani felvételekor már ismét panaszmentes volt és az első EKG-val gyakorlatilag megegyező képet mutatott a regisztrátum. Coronarographia során ismét lényegében ép koszorúereket találtak. Szívspecifikus necroenzim emelkedés nem volt.
- Mi a jelenség magyarázata?
- Mi látható az EKG-kon?
- Véleményünk szerint jobb vagy bal domináns ágrendszerrel találkoztak a koszorúérfestés során?
- Mi a további teendő?
Megoldásaitokat 2014. 02.01-én éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre. Új versenyzők írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni a versenyben!
Prinzmetal angina
Olvassuk most Dév865 megfejtését!
Az első EKG: 75/min sinus ritmus, kp. tengelyállás. PQ kb. 240 msec, I. fokú AV-blokk. A QRS szélessége 100 msec. Átmeneti zóna V4-ben. Izoel. ST-k, aVR-ben neg., a többi elvezetésben poz. T-k (norm. repol.).
A második EKG:70/min s.r. Kp. tengelyállás. PQ 240 msec, I. fokú AV-blokk. QRS 100 msec. II, aVF-ben 1,5, III-ban 2,5 mm-es ST-elevatio, poz. T-k. I, aVL-ben 1,5-2 mm-es horizontális ST-depressio, neg. T-k. aVR-ben izoel. ST, neg. T. V2-6-ban 1-1,5 mm-es horizontális ST-depressio, poz. T-k. V1-ben izoel. ST, poz. T.
Az első regisztrátum a megnyúlt AV-vezetés kivételével fiziológiásnak mondható. A második, panasz alatt készült felvételen 3 összetartozó elvezetésben láthatunk ST-elevatiót, reciprok ST-depressiók mellett. A negatív coronarográfiák és cardialis necroenzimek, a nitrátra szinte prompt szűnő panaszok és az EKG eltérések alapján én coronaria spasmust (variabilis, vagy Prinzmetal-angina) feltételezek a rosszullétek hátterében. Erre jellemző, hogy "fiatalabb életkorban" (40-60 év) jelentkezik, a betegek anamnézisében a dohányzás, szorongás és a nem megfelelően kezelt hypertonia közül egyet vagy többet megtalálunk. Terápiája során törekednünk kell a vérnyomás rendezésére. Erre a célra és egyben antianginás szerként hosszú hatású dihidropiridin típusú kalcium csatorna antagonistát használjunk első körben (nisoldipin, amlodipin). Emellett fontos a többi kardiovaszkuláris rizikó csökkentése, így thrombocyta aggregáció gátlás, lipidprofil rendezése és szigorú dohányzási tilalom előírása. Anginás roham oldására sublingualis nitrát spray-t rendeljünk betegünknek.
Ahogy korábban már többször olvashattuk (pl. itt és itt és itt is), az, hogy a III-ban nagyob az ST eleváció, mint II-ben azt jelenti, hogy a jobb koszorúér (RCA) (akár spasmus okozta) occlusiojáról van szó. Azonban ez még nem dönti el a coronaria anatómiát. Jobb dominanciáról beszélünk, ha a az RCA-ból ered a posterior descendenst. (Bal dominanciáról, ha az a CX-ből ered.) Ebből a képből nehéz igazságot tenni, de a V2-4-ben látható ST depressio, valószínűleg a hátsó fal tükörkép ST elevációja, azaz jelenleg jobb dominancia állapítható meg. (De nincs "mega RCA", mert akkor V5-6-ban is ST elevációt látnánk.)
Hadd hívjam fel a figyelmet a rövid intervallumon is szembeötlő ST változásra! Eleinte azt gondoltam, a Prinzmetal anginára oly jellemző dinamikus ST eleváció jelenségével állunk szemben.
Azonban kis figyelmességgel felfedezhető a QRS-ek kissé eltérő morfológiája is. Nemcsak a panasz alatti, hanem a nyugalmi görbén is megfigyelhető ugyanez a nüansznyi eltérés. A PQ távolság változása alapján a háttérben leginkább kamrai ES-ek és a normális ingerületterjedés fúziója valószínűsíthető.
Az esethez még annyi kiegészítést fűzhetünk, hogy az alapból meglévő I°AVB miatt -az általában Prinzmetal anginában alkalmazható és alkalmazandó Ca-csatorna blokkoló- diltiazem most azért nem jó választás, mert az AV átvezetés tovább ronthatja. A hazánkban elérhető amlodipint vagy lercanidipit tudjuk optimálisan használni.