A 94 éves nénit korábban nem kezelték kórházban. Nemrégiben megfázott. Az alapelletásában chronikus bronchitis acut exacerbatiojának megfelelően kezdték meg terápiáját pár napja. Kórházba fokozódó gyengeség, köhögés, dyspnoe és enyhe zavartság miatt került. Mellkas RTG infiltrátumot nem talált. A tüdő felett bronchitis zörejei, enyhén megnyúlt exspirium hallható. A család elmondása szerint évek óta kissé magasabb vérnyomást és alacsonyabb pulzusszámot (40-50/perc) találtak vérnyomásméréskor.
Mi látható ezeken a görbéken?
Megoldásokat 2014.03.29-én éjfélig küldjetek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu e-mail címre! Az újonnan csatlakozók írják meg, milyen álnéven szeretnének versenyezni!
Multifokális pitvari tachycardia magasfokú AV blokkal
A három görbe elemzését és együttes értékelését azt tette nehézzé, hogy kevés szabályosság fedezhető fel. Gondos mérésekkel azért mégiscsak találhatók kapaszkodók.
Az első görbén látottak talán közelebb vihetnek a második kettő helyes értelmezéséhez.
Induljunk a kályhától. Keressük a P-ket! A P-k nagyon jól láthatók minden elvezetésben. Gamberjoe helyes meglátásai szerint:
"legalább négyféle morphológiájú P hullámot fedeztem fel és hogy néhol a 0,08 s-ba sem fér bele [...] A P hullámok túl magasak, ami a P-pulmonálét valószínűsíti, viszont szabálytalanul követik egymást [...]"
Tehát az első felvétel bizarr, olykor hatalmas, P pulmonale-szerű P-it még legalább három (4-5) eltérő morfológiájú és irregulárisan érkező P követi a későbbiekben. Ha minden P után lenne QRS, egyből rávágnánk, hogy a tüdőbetegségekre jellemző multifokális pitvari tachycardiát (MAT) látjuk.
Ehhez képest inkább bradycardiát látunk, amiről tudjuk, hogy nem újkeletű jelenség az aggkorú nőbetegnél. Az ingerképzési zavarunk egyértelmű (MAT), de az jelenleg gyorsaságot csinál. Tehát inkább ingerületvezetési zavart, AV blokkot kell keressünk a fennálló lassúság hátterében.
Az első felvételen a 1-2, 3-4, 5-6-7-8 QRS-ek közti RR távolságok azonosak (1,36sec). Az 1., 2., 4., 6.,7.,8. QRS-ek monomorfak, inkomplett JTSZB+ bal anterior hemiblokk-szerű képet mutatnak. Ez tehát egy pótrimus. A választóvonalnak számító 0,12sec szélességet éppen nem érik el, tehát valószínűleg junkcionális eredetű a pótritmusunk.
Megjegyzés: a pótritmus mindig reguláris (noha tudjuk, hogy időnként az AV junkció ingerképzésére is jelentős hatással van az autonóm idegrendszer; mint ahogy azt előző feladványunkban láttuk!).
A "hamarabb", nem regulárisan érkező QRS-ek tehát a saját, levezetett QRS-ek. Ezek a junkcionális pótritmussal szemben azonban inkomplett JTSZB+ bal posterior haemiblokk(BPH)-szerű morfológiájúak. A harmadik regisztrátumon szinte csak ezt látjuk. Itt a P hullámok is kisebb változatosságban vannak jelen.
Összességében tehát a következőt valószínűsíthetjük: az aggkorú nőbetegnél, a chronikus bronchitis acut axacerbatioja, és arra alkalmazott gyógyszerelés multifokális pitvari tachycardiát provokált. A korábban is fennálló bradycardia oka ingerületvezetési zavar, ami most magasfokú AV blokk képében mutatkozott. A levezetett ütések irregulárisan követik egymást inkomplett JTSZB+ BPH-szerű morfológiával. A junkcionális pótritmus ütései regulárisan érkeznek. Ezek inkomplett JTSZB+BAH-szerű alakot öltenek. A közbülső alakok morfológiai variációi fúzió, olykor a gigantikus méretű P-hullámmal való egybeesés következményei.
Még egy megjegyzés: a bal posterior hemiblokk diagnózis kimondásához hozzátartozik, hogy a meredek tengelyállás hátterében nem igazolható alkati ok vagy tüdőbetegség. Jelen esetben a tüdőbetegség azonban egyértelmű.