Egy 76 éves, carotis atherosclerosis miatt thrombocyta aggregatio gátló és statin terápiában részesülő nőbeteg tachy-brady szindróma, sinuscsomó betegség miatt korábban pacemakert kapott, és béta blokkolót titráltak fel nála.
Reguláris éves kontrollja során készül ez az EKG. Mi minden olvasható le róla? Szükséges-e további vizsgálat, vagy a terápia módosítása, ha a laboratóriumi vizsgálatok kórosat nem mutatnak, a beteg kardiorespiratorikumában kompenzált, normotenziós és panaszmentes?
Megoldásokat az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre küldhetitek 2014.06.07-én éjfélig. Megoldás ezután olvasható majd. Újonnan csatlakozók, írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni a versenyjátékban! Az idény a végéhez közeledik, ezen kívül még egy versenyfeladvány lesz. Nyáron, a megszokottaknak megfelelően kevésbé nehéz feladványokkal jelentkezik a Cardioblog a következő szezon elejéig.
Pitvarfibrilláció pacemaker ingerlés mellett
A feladvány helyes megoldásához figyelmességre volt szükség. Olvassuk most Dév865 gondolatait!
Az EKG-n 60/min frekvenciájú fix pacemaker ritmus látható, az AV idő 200 msec. A betegnek DDD üzemmódú pacemakere van. A kamrai spike-ok után mindenhol látható QRS. A pitvari érzékeléssel és ingerléssel nincs minden rendben. [...] a pitvari spike után nem látható P-hullám, itt nincs pitvari capture [...]. A tachy-brady syndroma része a paroxysmalis pitvarfibrillatio. Ennek kivédésében a gyógyszeres kezelés (béta-blokkoló) mellett a folyamatos pitvari ingerlének is szerepe van. Első körben én a pacemaker műszeres ellenőrzését végezném el, a [...] látottak alapján módosítanám a gyógyszerelést, az ingerlés frekvenciáját, esetleg az üzemmódot.
Első ránézésre egy, kb 220ms-os késleltetési idővel beállított kétüregű, pitvar-kamrai szinkron pacemaker által létrehozott 60/perces frekvenciájú ritmust láthatunk, ahol aktuálisan mindkét elektróda ingerel. Az ingerlést valószínűleg unipolárisra állították, hiszen a spike-ok meglehetősen nagyok. Ez a beállítás azért lehet célszerű, hogy jól észrevehető legyen mindenki számára a pacemaker tüske. (Az érzékelés ettől még maradhat bipoláris.) A kamrai spike után bal Tawara szárblokk-szerű morfológia következik, hiszen a kamrai elektróda az esetek legnagyobb részében a jobb kamrába kerül. Azt is feltételezhetjük, hogy a jobb kamrában a septumba pozicionálták az elektródát, hiszen az inferior elvezetésekben magas R hullám látható. (Csúcsi pozíciónál II-III-aVF-ben QS-t észlelnénk.)
Figyeljük meg azonban azt, hogy a pitvari spike után nincs P hullám! A két spike között ugyanaz az apró kilengésekkel járó, vagy esetenként durva hullámzás figyelhető csak meg, ami a T hullám vége és a pitvari spike között.
Az alapritmus tehát pitvarfibrilláció, amit a pacemaker -úgy látszik- nem érzékel. Nekünk azonban illik felismernünk, mert más nem fogja tudni, hiszen a fizikális vizsgálattal teljesen reguláris pulzust észlelni.
A pitvarfibrilláció tényéről egyrészt meggyőződhetünk úgy, hogy programozóval átállítjuk a pacemaker üzemmódját (VVI-ra) vagy frekvenciáját, és figyeljük, látni-e egyáltalán P hullámot. Pacemaker programozó azonban a legtöbb kardiológián nincsen. Ilyenkor végezhetünk echocardiographiát, ahol a mitralis beáramlási görbén az A hullám hiánya erősítheti meg az iránydiagnózisunkat.
Ha a pitvarfibrillációt igazoltuk, irányítsuk a beteget olyan helyre, ahol optimalizálni tudják a pacemaker beállításokat. Ennél még fontosabb, hogy kezdjünk antikoagulációt, hiszen a beteg CHA2DS2-VASc (=4) score által jelzett stroke rizikója alapján ez szükséges!
Pitvarfibrillációban három esetben lehet tartósan reguláris a pulzus:
- junkcionális/kamrai pótritmus
- junkcionális/kamrai tachycardia
- pacemaker
Az üzenet tehát az, hogy a pacemakeres beteg kontrollja során (is) húzzunk EKG-t, hiszen lehet pitvarfibrillációjuk annak ellenére, hogy reguláris a szívverésük.
Korábban ebben a feladványban találkozhattunk DDD ingerlés mellett időszakosan fellépő pitvarfibrillációval és ineffektív pitvari spike-okkal.