A korábbi évek gyakorlatának megfelelően a Cardioblog a nyári szünetben, versenyen kívül is jelentkezik érdekes EKG-kal. A következő, 2014/15-ös idény ősszel indul.
Íme nyári első feladványunk: hány eltérés figyelhető meg ezen a görbén?
Megoldásokat 2014. július 12-én éjfélig küldhettek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email-címre.
Pitvari flattern, kamrai pacelés, szívinfarktus
Első ránézésre biztosan megállapítható mindaz, amit Orsi87 helyesen észrevett:
Szerintem ezen az EKG-n egy pitvari flattern mellett pacelt LBBB morfológiájú kamrai ritmus látható.
Vhamoss ennél aprólékosabban kifejtette:
A betegnek egy első ránézésre atípusos pitvari fluttere van (azért az EP-t és az isthmus ablációt valószínűleg meg lehetne próbálni), mely mellett a kamrákat egy ~80/min-es frekvenciával a pacemaker ingerli. Az ingerelt QRS morphológia nem teljesen típusos a jobb kamrai pacelésre. I-ben negatív kitéréssel indul, viszont V1-2-ben QS van, ami BiV ill. bal kamrai ingerlésre nem jellemző. SZóval valószínűleg egy septális jobb kamrai elektródával állunk szemben. Gyanús még, hogy a V2-5-ig és I, aVL-ben szárblokk/pacelés ellenére szokatlanul nagy STE látható, így klinikum függvényében az STE-ACS is felmerül. Ez utóbbi függvényében a pacelt QRS morphológiáját q hullám is torzíthatja, így a BiV pacelést nem tudom teljes biztonsággal kizárni.
Merüljünk el egy kicsit a részletekben!
A pitvari flattern egyértelműnek tűnik. (Nem pitvari tachycardia, hiszen a pitvari tevékenységet jelző, teljesen monomorf hullámok között nincsen elektromos csend.) Az F hullámok azonban nem a típusos, antihoralis körbeforgású pitvari flatternre jellemző képet mutatják, hiszen inferior elvezetésekben nem negatív polaritásúak.
A QRS-ek elején spike látható, tehát egy kamrában ingerlő pacemaker vezérel. A QRS-ek azonban függetlennek látszanak az F-hullámoktól: a legjobban talán a V1 elvezetés ritmuscsíkján figyelhető meg, hogy a spike mindig az F hullám más-és-más pontjára esik.
A QRS morfológia nem a szokványos jobb kamrai csúcsi ingerlésnek megfeleltethető bal Tawara szárblokk-szerű képet mutatja. II-III-aVF-ben a QRS kezdeti kilengése ugyanis pozitív, azaz az ingerület lefelé halad. Vélhetően egy jobb kamrai, septalisan pozicionált elektróda hozza létre ezt a mintázatot.
Nehéz igazságot tenni abban, hogy I-aVL-ben az iniciális, patológiás Q hullámot korábban lezajlott szívinfarktus hozza-e létre, avagy a septalis pacemaker ingerlés tükörkép jeleként értékeljük. (A frontális síkban a III-as és az aVL elvezetések szinte egymással szemben helyezkednek el.) Inkább az előbbi mellett tehetjük le a voksunkat, ha megnézzük a V6-ban látható patológiás Q hullámot, és a V5-ben látható Cabrera jelet. (Korábban ebben és ebben a rejtvényben láttunk kamrai pacemaker hajtás mellett látható lezajlott szívinfarktust.)
És valóban, ahogy Vhamoss is írja, a klinikumtől függően kell értékelnünk az I-aVL-V6 elvezetések jelzett ST elevációit, melyek akár STEMI-t is jelezhetnek. Emlékeztetőül: a BTSZB-ban az ST-k dyscordánsak. Ha BTSZB-ban a megszokott descendáló ST depresszió helyett izoelektromos ST látszik, már az is ST-eleváció ekvivalensnek tekinthető. Ilyennel ebben a korábbi rejtvényben találkozhattunk.