Egy 45 éves férfi orthopnoéig progrediáló effort dyspnoéval, mindkét, de dominálóan bal szívfél elégtelenség tüneteivel került kórházba. Felvételi EKG-ján ez látszott:
Nagy dózisú bétablokkoló (10mg bisoprolol) és iv. digitalis (digoxin) kombinációjával sikerült korrekt frekvenciakontrollt elérni. Íme:
Mi látható a fenti EKG-kon? Mi az eltérő morfológiájú QRS-ek magyarázata?
Megoldásaitokat 2014. 10. 25-én éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni a versenyjátékban!
Típusos pitvari flattern, Ashman fenomén, inkomplett jobb Tawara szárblokk
Olvassuk most új megfejtőnk, Appletini részletes megoldását!
Az ELSŐ EKG-n egy reguláris, keskeny QRS tachycardiát látunk megközelítően 140/perc frekvenciával, középső tengelyállással. Az I elvezetést közelebbről megtekintve láthatjuk, hogy csak minden második pitvari ütés vezetődik át, a PP és az RR távolságok pedig azonosak. Ennek fényében a frekvenciákat újraértékelve, a kamrai kb 140/perc, a pitvari pedig kb 300/perc, aminek kapcsán már felmerül a pitvari flattern gyanúja. A fűrészfogszerű F hullámok általában az inferior elvezetésekben figyelhetőek meg leginkább, s erről – igaz, némi fantáziával – ebben a konkrét esetben is meggyőződhetünk, igazolván a pitvarlebegést, mely 2:1 arányban vezetődik át. [...]
Ilyen akut esetekben az antiarrhythmiás szerek közül valóban a digitalisok és a béta-blokkolók iv. adása jön szóba. Mindkét szercsoport negatív dromotrop, így az AV-átvezetést – és általában az ingerületvezetést – megnyújtják. Ennek megfelelően a MÁSODIK EKG képen azt várjuk, hogy az átvezetési arány valamivel csökkenjen, és így is történik, 2:1 – 4:1 között alternál (utóbbinál az F hullámok is látványosabbak már). Az előzővel összehasonlítva a 4:1 sorozat ütéseinek QRS-morfológiái nem változtak. A 2:1-es sorozatok átvezetett ütései viszont a többitől eltérően inkomplett JTSZB morfológiát (bal oldali elvezetések, I, V5-6: mély S, jobb oldali elvezetés, V1: M-komplexum; QRS<0,12 sec) mutatnak – a bal tengelyállást is figyelembe véve akár bifascicularis blokkról is lehet szó, inkomplett JTSZB + BAH kombinációban). Mivel az előző EKG-képen hasonló RR távolságoknál ez nem volt megfigyelhető, valószínűsíthetően nem strukturális blokkról lesz szó, így felmerül a kérdés: mi változott az előző állapot óta? Két válasz jön szóba: a gyógyszerek és a frekvencia. A fent említett gyógyszerek nem okoznak szárblokkot, így annak oka a frekvenciában, pontosabban a váltakozó átvezetésekben keresendő. (Még a gyógyszerekre gondolván felmerülhet digitalis hatásként VES, bigeminia gyanúja, azonban sem a QRS-ek szélessége, sem a kapcsolási idők nem támasztják ezt alá). A gondolatmenetnek ezen a pontján pedig már eszünkbe is juthat az ún. Ashman fenomén. A refrakter periódus hossza az RR-távolságokkal arányos, így a rövidebbhez rövidebb, a hosszabbhoz hosszabb társul. Tehát a 4:1-hez átvezetésű, hosszabb ciklus megnyújtja a refrakteritást, így a soron következő rövidebb ciklus ütése aberránsan vezetődik le, relatív refrakter peridusában érve a jobb szárat. Mivel a jobb Tawara szár refrakteritása fiziológiásan is meghaladja a balét, ez a fenomén az esetek többségében – és itt is – a jobb szárat érinti, így a morfológia is eszerint alakul. Tüneteket önmagában nem okoz. [...] A hosszútávú megoldás esetleg elektromos cardioversio vagy CTI-abláció lehetne.
Nehéz mit hozzátenni Aplletini részletes elemzéséhez. Nézzünk néhány szemléltető ábrát!
A típusos pitvari flattern antihorálisan fordul körbe a jobb pitvarban úgy, hogy a septumon gyorsan halad felfelé, a lateralis falon lefele, a cavotricuspidalis isthmuson keresztül pedig lassan. Ez eredményezi az F hullámok szárának asszimmetrikus meredekségét, a típusos fűrészfog mintázatot. (Ha a macroreentryben változatlan lenne az ingerület terjedéi sebessége, akkor sinusoid hullámot látnánk szimmetrikus szárú F-ekkel). A típusos flatternben az F hullám negatív az inferior és pozitív a V1 elvezetésekben. A reverz típusos formában a körbefordulás ugyanazt az elektroanatómiai pályát használja, csak fordított irányban (következésképpen inferior elvezetésekben pozitív, V1-ben negatív hullámokkal). A reentry körbefordulása kb. 240-340/perc frekvenciájú. Legtöbbször 2:1-es AV blokkaránnyal vezetődik a kamrákra, ami 120-170/perc kamrafrekvenciát eredményez. Ez a konstelláció a gyakorlatlan szem számára könnyen összetéveszthető sinus tachycardiával. Atypusos pitvari flatternről akkor beszélünk, ha az előző két formától elér az F hullám morfológia. Ezek a reentryk szinte bármilyen körkörös elektroanatómiai képletet használhatnak, pl. jellemző a pitvari septumdefektus műtéte utáni hegben való körbefordulás.
A szapora kamrafrekvencia rendszerint szívelégtelenséget eredményez, ha hosszabb ideig áll fenn, rendszerint reverzibilis strukturális változások is megjelennek, ún. tachycardimyopathia jön létre. A pitvari flattern blokkarányát sokszor nagyon nehéz növelni még nagy adag bétablokkolóval is. Megfigyelés, hogy ha ilyenkor digitalist illesztenek a terápiához, a flattern pitvarfibrillációba konvertálódhat, aminek frekvenciája már sokkal könnyebben uralható. Jelen példánkban szereplő esetben nem ment át pitvarfibrillációba, de sikerült korrekt frekvenciakontrollt elérni. A blokkarány növekedésével sokkal jobban megfigyelhetők a típusos negatív F hullámok az inferior elvezetésekben és V1-ben a pozitív kilengések.
A pitvari flattern és a pitvari tachycardia úgy különíthető el, hogy pitvari tachycardiában az ektópiás fókusz helyének megfelelő morfológiájú P hullámokat látunk, amik között elektromos csend, izoelektromos vonal van (a depolarizáció után refrakter lesz az adott terület). Pitvari flatterben ezzel szemben nem egy fókusz kisülése, hanem egy folyamatos körforgás eredményez folyamatos aktivitást elektromos csend nélkül, így a hullámok között nincs izoelektromos vonal, a hullámok egymásba fonódnak.
Korábban ebben a bejegyzésben olvashattunk az Ashman fenoménról, melyet Aplletini fenti megoldásában is kifejtett már. Figyeljük meg, hogy a normálisan és az aberránsan levezetett, inkomplett JTSZB-os morfológiájú komplexumok eleje ugyanolyan. Csak a QRS-ek terminális része különbözik. (Az ingerület a bal száron zavartalanul gyorsan tud levezetni.)
- A QRS-ek iniciális része megegyező, a terminális rész változik. Kamrai eredet esetén a QRS-ek elején is eltérő morfológiát várnánk.
Fontos kiemelni, hogy ez nem egy "sima" frekvenciafüggő inkomplett JTSZB, hiszen akkor az első EKG-n minden ütésnek inkomplett JTSZB-kal kellett volna levezetnie, tekintve ott minden RR távolság kisebb volt. Az aberráns vezetéshez szükség volt egy megelőző relatíve hosszabb pauzára. Noha a QRS kicsit kiszélesedik, a komplett szárblokk kritériumának számító 120ms-ot egyértelműen nem haladja meg. Ennek megítélését a belevetülő F hullám nehezíti.
A felvetett BAH diagnózisa nem csak az extrém bal deviációra alapozódik. Morfológiai kritériumként szerepel a definícióban, hogy I-aVL-ban iniciálisan, nem patológiás q-hullám látszik.
Ínyencek kedvéért a végére hadd ajánljam megfontolásra a következőt: hogyan tudnánk bebizonyítani, hogy bármennyire is úgy tűnik, hogy 2:1-es és 4:1-es pitvar-kamrai blokkarány váltakozást látunk (pirossal a blokkolt, zölddel a levezetett impulzusok)
tulajdonképpen az is elképzelhető, hogy az átvezetés stabilan 3:1-es? (Elvégre a blokk nemcsak supra-, hanem infra His is lokalizációjú is.)
Valószínűleg erre csak elektrofiziológiai vizsgálattal tudnánk korrekt választ adni.