Milyen eltérések láthatók ezen a regisztrátumon? A helyes értelmezéshez nagy felbontásban való megtekintés mellett pontos mérések javasoltak.
Megoldásaitokat 2014. 11. 08-án éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!
Pacemaker undersensing
A legtöbb megfejtő egyetértett abban, hogy a feladványban szereplő EKG-n:
- szerepel pacemaker ütés,
- a pacemaker spike-ot QRS követi,
- a pace-elt ütések morfológiája alapján az elektróda a jobb kamra csúcsban van,
- a pacemaker beültetésének indikációja valamilyen ingerképzési zavar (SA blokk, SSS) lehet, de ennek korrekt megítéléséhez a regisztrátum sajnos túlságosan rövid,
- a pacemaker nem működik jól, mert nem érzékeli a beteg saját, keskeny QRS-sel levezetett sinus eredetű ütéseit (pacemaker undersensing), azokhoz túl közel üt
- illetve, hogy ez a kép aggodalomra adhat okot:
Dév865 azt írja:
Ha jól megfigyeljük, akkor a spike-ok az előző T-hullámon találhatók, amik az R on T jelenséghez hasonlóan malignus kamrai arrhythmiát provokálhatnak.
Lássunk az R a T-n jelenségre egy példát egy másik esetből:
A következő megválaszolandó az, hogy mitől függ a pacemaker működése. Az egyértelmű, hogy a végtagi és a mellkasi elvezetéseknél kiválóan látható spike-ok előtt is stabilan 1210ms-ra van egy-egy szélesebb QRS.
Vajon minek tarthatók ezek a széles(ebb) QRS ütések?
A legtöbben azt írták, hogy a széles(ebb) QRS ütések ( a 3., 6., 10. és 13. komplexumok /az 1 és a 7. ütések nem igazán értékelhetők/), a keskeny ütésektől függetlenül jelentkeznek, előttük nincsen P, így ezek kamrai eredetűek.
Ahogy Sodráb írja:
Minden esetben úgy jelenik meg, hogy előtte hosszabb ideig nem látunk pitvari vagy más elektromos aktivitást. Ez alapján kamrai pótütésnek tekinthető.
Az, hogy a 3. és a 6. valamint a 10. és 13. között is 2360ms van, kamrai parasystoliára utalhat.
Mások azt mondják, hogy a széles(ebb) QRS ütéseket is a pacemaker hozza létre a keskeny QRS-ekkel fuzionálva, csak nem láthatók jól a spike-ok. A QRS morfológia pedig a pace-elt ütések és a keskeny QRS-ek közti átmeneti formát mutatja, és a szélességük is a kettő között van.
Ez ellen az szól, hogy a legutolsó QRS 60ms-mal hamarabb jön, mint kellene.
Furcsa, hogy a 8. és a 9. ütés között nincs pacemaker spike. Ennek az lehet az oka, hogy nemcsak az érzékelés, hanem az ingerlés is károsodott abban a pillanatban. A pacemaker spike-nak a 8. ütés T hullámának végére kellene érkeznie közvetlenül. A végtagi elvezetésekben pedig már láttuk, hogy a T hullám közepére ütő spike is képes volt már QRS-t létrehozni.
Ahogy FRA fogalmaz:
[...]a mellkasi 2-es 3-as sinus utes kozott kellene lennie egy paceelt QRS-nek. Valoszinuleg van is energialeadas, de a spike az EKG szuro miatt nem lathato, QRS pedig funkcionalis (T hullam refrakter szakasza) vagy valodi capture failure miatt hianyzik.
Két elfogadható alternatíva van tehát:
- az egyik, hogy '"két pacemaker van a betegben": az egyik "pacemaker" fiziológiás, és jól működik: kamrai pótütésekként jelentkezik és a másik, mesterséges pacemaker a kamrai ütéseket követő keskeny QRS-eket nem érzékeli.
- a másik alternatíva szerint csak egy, mesterséges pacemaker van a betegben, aminek hol látszanak a spike-jai, hol nem. Amikor nem látszanak a spike-ok mindig a saját, keskeny QRS-sel fuzionáló ütéseket hoznak létre.
(Többen jeleztétek, hogy elírtam a fantázianeveket, ezek miatt elnézést kérek, a hibákat javítottam.)