A 62 éves férfi típusos mellkasi fájdalommal került katéteres centrumba. Az alábbi két EKG röviddel egymás után, még invazív vizsgálata előtt készült. Mi látható a görbéken? Ez alapján próbáljuk megmondani, mit talált a coronarographia?
Megoldásaitokat 2015. 01. 10-én éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!
Proximalis RCA occlusio
Olvassuk most a több helyes megfejtés közül KJoci gondolatait:
A 17:36-kor készült EKG-n: sinus ritmus, 100/min-es frekvencia, kp. tengelyállás, PQ idő: 160 ms, III, aVF elvezetésben kb. 40ms-os mély Q hullám, QRS idő: 90ms, ST szaksz eleváció látható az inferior elvezetésekben azaz II,III, aVF-ben, II-ben 3mm, III-ban 5mm, aVF-ben 4mm, valamint ST szakasz depresszió I, aVL, V5-V6-ban, minden elvezetésben az elvezetésnek megfelelő polarizáltságú T hullám. A regisztrátum utolsó QRS komplexuma egy BTSZB-s VES szekunder ST-T eltéréssel.
A 17:42-kor készült EKG-n III-ad fokú AV blokk (pitvar-kamrai disszociáció) mellett kialakuló kb. 60/min-es junctionális escape ritmus, ezen az EKG-n is jelen vannak az inferior elvezetésekben az ST szakasz eleváció valamint I, aVL, V5-V6-ban is az ST szakasz depresszió. Emellett az előzőhöz képest novum a V1-ben megjelenő kb. 1,5 mm-es ST eleváció[...].
Ezen adatokat összefoglalva a III-as elvezetésben lévő ST szakasz eleváció nagyobb, mint II-esben azaz nagy valószínűséggel RCA occlusió. Az occlusio mértékét tekintve a későbbi EKG-n látható V1-V3-as ST szakasz eleváció jobb kamrai infarktusra utal, azaz az occlusió helye a jobb kamrai ágtól proximálisan van, vagyis proximális RCA occlusió. A III-ad fokú AV blokk oka az, hogy kb. 90%-ban az RCA adja az AV csomó vérellátását, ami erősíti az RCA occlusiót. A V1-V3-ban látható ST eleváció nagy valószínűséggel kizárja a hátsófali infarktus lehetőségét, mivel a tömegesebb bal kamrai elhalás miatt ST depresszió lenne V1-3-ban.
Röviden véleményem szerint a betegnél egy proximális RCA occlusió alakult ki, ami alsófali és jobb kamra infarktust hozott létre AV csomó érintettséggel.
Arról már többször olvashattunk a Cardioblogon (itt, itt, és itt), hogy, ha inferior STEMI-ben az ST eleváció mértéke nagyobb III-ban, mint II-ben, akkor az jobb coronaria elzáródásra utal. Fontos szempont azonban, hogy az elzáródás a jobb kamrai leadása előtti (ún. proximalis), vagy az utáni. Ugyanis jobb kamrai infarktusban (proximalis RCA occlusioban) a STEMI ellátásában gyakran használt iv. nitrátot ill. béta blokkolót nem javasolt adni (erről részletesebbe ebben a rejtvényben olvashattunk már). Jobb kamrai infarktusban a preload csökkentése súlyos hypotoniát eredményezhet.
Teljes megoldásként azt lehetett elfogadni, amelyik kitért a második görbén megjelenő AV disszociációra.
Az RCA occlusio eredményezte AV blokk legtöbbször átmeneti, és ha a legszükségesebb esetekben rövid ideig ideiglenes pacemakerre ritkán szükség is lehet, állandó pacemakerre szinte sosem. Az infarktus korai szakában fellépő, olykor harmadfokú AV-blokkig progrediáló vezetési zavarokért -egyes vélemények szerint- az inferior fal kiterjedt paraszimpatikus innervációjából adódó reflex felelős.
Hadd hívjam fel arra a jelre a figyelmet, ami már az első EKG-n is utalt a jobb kamrai érintettségre:
ha a az STE III> STE II és V1-ben izoelektromos, vagy éppen egy kicsit emelt az ST, szakasz V2-ben pedig deprimált, akkor az már jobb kamrai infarktusra utal. Ugyanúgy a jobb kamrai infaktus szenzitív jelzője, ha a V1-ben nagyobb az STE, mint V2-ben. Ebben az esetben az alapvonal sajnálatos hullámzása nehezíti a korrekt megítélést, de talán az első, a negyedik és az ötödik ütések alkalmasak az összehasonlításra.
Ha bizonytalanok vagyunk -vagy inkább úgy fogalmazom, inferior infarktusban mindig- rakjuk fel a jobb oldali mellkasi elvezetéseket és tanulmányozzuk a RV4-t! Ha itt STE van, akkor az a jobb kamrai infarktust jelzi. A kérdés nem akadémikus, therápiás konzekvenciája van. Az inferior érintettség nélküli izolált jobb kamrai infaktus, azaz az izolált jobb kamrai ág occlusioja nagyon ritka.