Ebben a feladványban két görbét kell összehasonlítanunk. Mi látható rajtuk?
Megoldásaitokat 2015. 05. 09-én éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!
Nem iscahemiás ST elevációk: benignus korai repolarizáció és pericarditis
Olvassunk bele most Coollog helyes megfejtésébe!
Mindkét görbén jellemző az elvezetések nagy többségében látható egyértelmű, de nem nagyon magas, konkáv ST-eleváció. A kiterjedtség és a morfológia miatt elsősorban nem ischemiás eredetre gondolnék (ezt erősíti a q hullám ill. r-redukció hiánya is). Az első görbén emellett viszonylag magas T-k, és leginkább V2-4-ben észrevehetően a QRS-t követően notchok láthatóak. Emiatt, az ST-eleváció T-hez viszonyítva alacsonyabb volta, illetve az izoelektromos PR-szakasz miatt itt elsősorban korai repolarizációra gondolnék, bár ezt a klinikum alapján lehetne csak bizonyítani a többi lehetséges diagnózis kizárásával. A második görbe néhány dologban eltér. A T-k alacsonyabbak, hozzájuk képest az ST-eleváció markánsabb (eléri az 1/4-et), notch-szerűség egyedül I-ben látható, a mellkasi elvezetésekben viszont (ahol korai repolarizációra úgy tudom, jellemzőbb) nem. Emellett itt I-ben a PR kissé deprimáltnak, aVR-ben eleváltnak tűnik, ami pericarditis felé tereli a gyanút, emellett szólhat minor jelként a magasabb frekvencia is.
Az első görbén benignus korai repolarizáció jellegzetességeit fedezhettük fel. Ilyet korábban ebben a feladványban láthattunk. Benignus korai repolarizációra jellemző:
- prominens csomó vagy megtöretés (notch) a J pontban,
- szinte az összes elvezetésben konkáv ST eleváció, ami a mellkasi elvezetésekben kifejezettebb, mint a végtagiakban,
- nincs tükörkép jelenség, mint szívinfarktusban (aVR-t leszámítva),
- a T hullámok magasak, csúcsosak, aszimmetrikus szárúak, a QRS kitérésével megegyző polaritásúak, melyekhez képest az ST eleváció mértéke relatíve kicsi: V6-ban vizsgálva kisebb, mint a T hullám ¼-e.
A második görbén szívburokgyulladás EKG jelei látszottak. Ilyet korábban ebben a feladványban láthattunk. Pericarditis EKG jellegzetességei:
- több elvezetésben, akár diffúzan mindenhol felfelé konkáv ST eleváció, ami nem feleltethető meg egyetlen coronaria ellátási területének
- nem minden esetben látható, de ha igen, akkor jellegzetes a PR depresszió (aVR-ben PR eleváció)
- a tükörkép jelenség hiánya (aVR és V1 kivételével)
- benignus koari repolarizációval ellentétben V6-ban nagyobb az ST-eleváció, mint a T hullám magasságának az ¼-e
A repolarizációs eltérések megfelelő értékelése még gyakorlott EKG szakemberek számára is kihívást jelent olykor. Főleg, ha a becsapós EKG morfológiát még mellkasi panaszok is kísérik. A felfelé konvex ST eleváció STEMI-re és az aneurysmára jellemző perzisztáló ST elevációra jellemző, pericarditisre és benignus korai repolarizációra nem. Fontos azonban, hogy STEMI-ben felfelé konkáv ST eleváció is lehet. Hasznos tudni, hogy terhelésre bekövetkező tachycardizálódás hatására a korai repolarizáció ST elevációja legtöbbször 100/min frekvenciánál eltűnik.
Amíg a myocardialis infarktusban az idő előrehaladtával rendkívül gyors -akár percek alatt is - változást mutat az ST szakasz, a benignus korai repolarizáció ST elevációja időben stabil. A fizikális vizsgálati leletekkel együtt a pericarditisben megfigyelhető EKG jelek is relatíve gyorsan (órák alatt) változhatnak, azonban a szívinfarktussal szemben pericarditisben a depolarizáció nem érintett. Tehát nincs R redukció és nem alakul ki patológiás Q hullám sem. Ugyanígy pericarditisben a QT sem változik érdemben.
Külön diagnosztikus nehézséget jelent korai repolarizációs egyén szívburokgyulladásának felismerése. Ne felejtsük, EKG sosincs klinikum és betegvizsgálat (fonendoszkóp!) nélkül. Ha bizonytalanok vagyunk, végezzünk echocardiographiát!