Elérkeztünk a 2014/15 évad utolsó versenyfeladványához. A hajrára egy nehezebb esetet választottam. A fiatal nőbeteg ellátása során a következő regisztrátumokat készítették. Az utolsó képen készítettem egy montázst a könnyebb összehasonlíthatóság érdekében. Jó böngészést! Küldjetek megfejtést!
Hogyan jönnek létre a görbén látható széles QRS ütések?
Mi a keskeny QRS tachycardia legvalószínűbb mechanizmusa az első EKG ismeretében?
Az előző két görbe ismeretében mi a széles QRS legvalószínűbb mechanizmusa?
Sajnos a széles QRS tachycardia alatt nem készült regisztrátum a mellkasi elvezetésekről. (Mindig tessék 12 elvezetéses EKG-t készíteni!!)
Megoldásaitokat 2015. 06. 20-án éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!
Intermittáló preexcitáció, orthodrom AVRT frekvenciafüggő JTSZB-kal levezetve
Az évadzáró rejtvény a szokásosnál összetettebb, bonyolultabb volt. Összesen egy helyesnek elfogadható megfejtés érkezett. Olvassuk most RF gondolatmenetét:
"A beteg alap EKG-ján (normál keskeny QRS ütések során) érdemi eltérés nem látható, hegre utaló EKG eltérés nincs a myocardiumban, ez a széles QRS tachycardia során lesz érdekes, heg hiánya ugyanis VT ellen szól.
A széles QRS ütések oka preexcitáció, a széles QRS ütéseket egyértelműen P hullámok előzik meg. A köteg elhelyezkedéséről: a P hullámból szinte izoeleltromos szakasz nélkül nő ki a delta hullám, széles QRS-nél átmeneti zóna V4-ben, ill. inferiorban II poz, III neg., így mindent összevetve ez leginkább jobb mid-septalis járulékos kötegnek tűnik.
A második EKG regularis keskeny QRS tachycardia, ez egy orthodrom AVRT, a P-hullámok legjobban III-ban vehetők ki, itt negatívak, ill. a QRS után vannak több mint 70 ms-mal, ez is jobb oldali köteg mellett szól.
A széles QRS tachycardia jobbszárblokkal levezetődött orthodrom AVRT, a ciklushossz kb. ugyanannyi mint a keskeny QRS esetén, de ugye septalis köteg esetén nem is számítunk másra, a Coumel jelre ugyanis lateralis kötegnél számítunk (Coumel jel: ipsilateralis szárblokk megnyújtja a ciklushosszt). VT ellen szól, hogy nincs az alap EKG-n látható heg a myocardiumban, ill. hogy a ritmuszavar pitvari extrastimulus hatására indul be."
Az első regisztrátummal kapcsolatos kérdés az volt, hogy hogyan jönnek létre a görbén látható széles QRS ütések?
A kb 100/perc frekvenciájú sinus ritmus alapritmus mellett minden második ütés széles. A PQ rövidebb a szélesebb QRS-ek előtt, a széles QRS-ek gyakorlatilag a P hullámból indulnak ki. Ennek preexcitáció, WPW-s delta hullám az oka. (Bizonyíték arra vonatkozóan, hogy nem egy bigemin kamrai extrasystoliát látunk nincsen, azonban az ötödik regisztrátumon is az látható, hogy a QRS és a P között ugyanolyan reláció marad eltérő frekvenciánál is.)
Ha kamrai preexcitációt látunk, a delta hullám vektorából következtethetünk a járulékos köteg elhelyezkedésére.
A delta hullám polaritása III-ban és V1-ben negatív, I-aVL-,V5-6-ban pozitív, tehát a preexcitált izomtömeg a jobbról balra depolarizálódik, tehát a kötegünk jobb oldali. Ezzel konkordál az a megfigyelés, hogy a jobb oldali járulékos nyaláboknál általában nagyobb preexcitációt (delta hullámot), ezzel együtt rövidebb PR-t látunk, mint a bal oldaliaknál. Ennek az az oka, hogy a sinuscsomótól, ami a jobb pitvar tetején van, gyorsabban jut el az ingerület egy jobb oldali septalis kötegig, mint egy bal lateralis kötegig. Így amikor a kamrák aktivációja két irányból (AV csomó-His-Tawara szárak / járulékos köteg) történik, a jobb oldali kötegeknél a gyorsabban lejutó ingerület nagyobb myocardium mennyiséget tud aktiválni, mint amennyit egy bal oldali járulékos köteg tudna egy AV csomón keresztüli vezetéssel végzett „versenyfutás” során.
Korábban ebben a bejegyzésben láthattunk egészen nagy delta hullámmal járó, szinte BTSZB-ot utánzó B típusú preexcitációt.
A következő kérdés az volt, hogy mi a keskeny QRS tachycardia legvalószínűbb mechanizmusa az első EKG ismeretében?
A reguláris, keskeny QRS tachycardia frekvenciája nagyon gyors (~230/min), ami AVRT mellett szól. Ember legyen a talpán, aki egyértelmű P hullámokra rá tud bökni. (A látható P hullámok hiánya inkább AVNRT-re utalna, amikor is a pitvarok és a kamrák szimultán aktivációja miatt a P-k nem látszanak, mert eltakarja őket a QRS). RF III-ban lát negatív P hullámokat több mint 70ms-mal a QRS után, ami valóban a jobb oldali kötegen keresztül visszavezetett orthodrom AVRT-re utal.
A V1-ben látható inkább pozitív P-k pedig egy hátsó, septalis elhelyezkedésre.
(AVRT-re típusosnak mondják a QRS alternanst is, ami most egyáltalán nem volt feltűnő. Sokkal kifejezettebb szokott lenni (és mellesleg előfordulhat AVNRT-ben is))
A következő kérdés a széles QRS tachycardiáról szólt: az előző két görbe ismeretében mi a széles QRS legvalószínűbb mechanizmusa?
Figyeljük meg, hogy frontális síkban teljesen más a széles QRS-ek tengelyállása, mint a preexcitált QRS-eké. Ezen kívül a széles QRS tachycardia alatt a QRS-ek iniciális része gyorsabb (meredekebb), mint a terminális része.
Ez arra utal, hogy az ingerületvezetés a végén lassul le a kamrában, ami a szárblokkokra jellemző. Ezzel szemben a preexcitált QRS-ek terminális része a gyorsabb és az eleje a lassabb (az elején van izomvezetés). A kamrai tachycardia és az esetlegesen felvetődő rejtett második járulékos kötegen vezetett antidrom AVRT ellen tehát az szól, hogy a széles QRS tachycardia alatt a QRS inicilis része gyors.
Jelenleg sajnos csak a frontális síkban láthattuk a széles QRS tachycardiát (mert nem készült ezalatt a mellkasi elvezetésekkel görbe. Mindig készítsünk 12 elvezetéses EKG-t!!). Ennek ellenére az I-esben látható széles, mély S hullám és a II-as elvezetésben látható morfológia alapján frekvenciafüggő jobb Tawara szárblokkot figyelhettünk meg: ez tehát nem más, mint a korábban látott orthodrom AVRT-nk, csak most JTSZB-kal levezetve.
Jogosan merülhet fel a kérdés, hogy ha a járulékos köteggel megegyező oldali szárblokk alakul ki, miért nem látjuk a Coumel-jelet, azaz a ciklushossz növekedését ezzel együtt a frekvencia gyérülését (ennek hátterében az áll, hogy az ingerületnek hosszabb utat kell bejárnia a reentry során). Erre RF meg is adja a választ:
"septalis köteg esetén nem is számítunk másra, a Coumel jelre ugyanis lateralis kötegnél számítunk"
Korábban ebben a rejtvényben láttunk frekvenciafüggő szárblokkal levezetett orthodrom AVRT-t.