A versenyévadon kívül, a nyári szünetben is jelentkezünk érdekes EKG-kal. Nyári feladványaink részben azt célozzák, hogy a bátortalanabbak is kipróbálják magukat és tét nélkül küldjenek be megfejtéseket. Úgyhogy hajrá! Ezek a görbék általában egy kicsivel könnyebbek, vagy valamiért nem szerepeltethetők a versenyben.
Megoldásokat 2015. 07. 18-án éjfélig küldhettek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek szerepelni!
2:1-es AV blokk, bal-Tawara-szárblokkal, ventriculofázisos sinus aritmia
Olvassunk bele RF megoldásába!
"Az EKG-n 2:1-es AV-bokk látható, az átvezetett ütések (minden 2.) széles QRS-sel vezetődnek át, bal Tawara-szár blokkos morfológiával, a PQ szakasz itt rövid. A kamrafrekvencia kb. 33/min. Ezekből arra következtetek, hogy a blokk vsz. infranodalis, tehát az AV-csomó szintje alatt van. Mivel az átvezetett ütések eleve balszár blokkos morfológiájúak, így a magányos P hullámok esetében az ingerület a jobb Tawara-száron is blokkolódtak. Tehát a lényeg: infra-His lokalizációjú 2:1-es AV-blokk. A pótritmus viszonylag hosszú idő után sem lép be (hiszen a kamrafrekvencia így is alacsony), ezt rossz előjelnek tekintem, ha véletlenül komplettálódna az AV-blokk, a pótritmus még ennél is lassabb lenne."
A 2:1-es AV blokk többféleképpen létrejöhet. Az egyszerűség és közérthetőség kedvéért most csak beszéljünk arról, hogy Mobitz I-es, illetve Mobitz II-es AV blokk is eredményezheti. Ezért is találtak ki neki didaktikai szempontok alapján külön nevet.
Minél disztálisabban van a blokk helye, annál kevesebb helyről származhat pótritmus, ami a szívműködést fenntarthatja, illetve annál lassabb a pótritmus frekvenciája. A blokk helyét egyértelműen elektrofiziológiai vizsgálattal lehet tisztázni, azonban sok esetben lehet következtetni arra bizonyos gyanújelek alapján.
Proximális blokk mellett szól:
- a 2:1-es blokk környezetében Wenckebach periodicitás látható
- az átvezetett P hullámhoz tartozó PQ jelentősen hosszabb (0,28, vagy több)
- a QRS keskeny
Disztális blokk mellett szól:
- az átvezetett P-hez tartozó PQ nem nyúlt meg
- a QRS széles
Fontos tisztázni, hogy nem eleve egy harmadfokú AV blokk teljes disszociációját látjuk lassú pótritmussal. A PQ távolságokat kell precízen lemérni hosszabb regisztrátumon és, ha azok mindig ugyanakkorák, akkor a harmadfokú AV blokk elvethető.
NZo helyesen írta, hogy
"Könnyen átmehet III. fokú AV-blokkba, PM terápia lehet a megoldás."
Valóban, ha nincs reverzibilis tényező, állandó pacemaker beültetés javasolt szinte mindig. 2:1-es AV blokkor korábban itt és itt láthattunk.
A másik jelenség, amiről nem emlékeztek meg megfejtőink, az a ventriculofázisos sinus aritmia. Ez azt jelenti, hogy a PP távolságok különbözők. Azok, amik közrefognak egy QRS-t, rövidebbek, mint azok amik nem. Korábban ezt azzal magyarázták, hogy a kontrakció hatására a carotis sinusban megnövekvő nyomás reflexesen lassítja a sinus ingerképzést. Azonban megfigyelték, hogy ez a jelenség kimutatható szívtranszplantáltaknál is (ahol ugye denervált a szív), ami mindenképpen ellene szól a fenti hipotézisnek. Más eszmefuttatások a javuló coronaria flow-t teszik felelőssé ezért a klinikailag teljes mértékben lényegtelen jelenségért. Korábban ebben és ebben a feladványban figyelhettünk meg hasonlót.