Mi látható ezen a görbén?
Megoldásokat 2015. 08. 01-én éjfélig küldhettek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek szerepelni!
Mobitz I-es másodfokú AV blokk BTSZB-kal levezetve
Nyári harmadik megfejtésünkre több helyes megfejtés is érkezett.
A ~100/perces sinus ingerképzés mellett ~75/perces kamrafrekvenciát látunk. A regisztrátumon három pauza is van. Ha megfelelő elvezetést választunk a P-k tanulmányozására (mindig azt az elvezetést érdemes nézni, ahol kicsi a T és nagy a P!) –jelen esetben például a II-t- , akkor jól megfigyelhető a P-k és a QRS-ek relációja.
(Ne tévesszen meg bennünket a jelen feladványban V2-3-ban látható nagyméretű U hullám!) Látható, hogy a pauzák abból adódnak, hogy a regulárisan érkező P-hullámok közül az egyiket nem követi QRS. Ez másodfokú AV blokkra utal.
Most el kell döntenünk, hogy a másodfokú AV blokk benignusabb, Mobitz I-es formájával vagy a könnyen tovább romló és általában pacemaker implantációt szükségessé tevő Mobitz II-es formával állunk szemben.
A legutóbbi feladványunkban szó volt róla, hogy, ha széles QRS mellett lép fel a másodfokú AV blokk, akkor az Mobitz II-es típusú AV blokk felé viszi a gondolkozásunkat. Íme, ez a feladványunk (és ez a korábbi is) rögtön egy ellenpélda. Ugyanis jelenleg a BTSZB-os morfológiájú QRS-ek egyre növekvő PQ távolságokkal követik a regulárisan érkező P-ket, az RR távolságok folyamatosan csökkennek (leginkább szembetűnő a periódusok első két ciklusa közti RR távolság lemérésekor). Tehát ismerik a tankönyv által leírt Wenckebach periodicitás legfőbb jellemzőit. (Ínyencek kedvéért felvethető, hogy teoretikusan elképzelhető az is, hogy az AV blokk nem az AV csomóban, hanem infra-His a jobb Tawara szárban jön létre, tehát disztális, azaz rossz prognózisú a blokk.)
Említést érdemel a P morfológiája: széles (több mint 100ms), és hasadt. Másrészt a felvétel egyetlen kakukktojás QRS-e, ami merőben eltér a többitől. Mind morfológiájában, mind szélességében. Láthatjuk, hogy ez éppen egy kicsivel keskenyebb, mint a többi, 130ms.
Ha felülről csak 160ms szélesen, BTSZB-osan tud levezetődni az ingerület, akkor ez a kép csak úgy jöhet létre, ha az ingerképzés legalább részben kamrai. A kamrai ektópiás gócból –ami feltehetően közel van a Tawara szárakhoz- hamarabb szétterjed az ingerület, mint a felülről, BTSZB-osan levezetett ingerület. Ennél valószínűbb, hogy egy kamrai ES fuzionált a felülről érkező supraventricularis ingerülettel, és így jött létre a keskenyebb QRS. Ilyenre ebben a feladványban és itt is láttunk példát.
Ha gyorsan szeretnénk eldönteni, hogy egy másodfokú AV blokk Mobitz I-es vagy Mobitz II-es típusú, akkor érdemes a blokk előtti és a blokk utáni PQ-t összehasonlítani. Mobitz I-ben a blokk előtti PQ hosszabb, mint a blokk utáni. Mobitz II-ben pedig ugyanannyi. Értelemszerűen ez 2:1-es AV blokkban nem használható. Legalább 3:2-es blokkaránynak kell lennie.