Idei versenyszezonunk utolsó előtti feladványa egy 31 éves, teljesen ép szívű hölgy EKG-ja. Semmilyen panasza nincs. Talán, ha nagyon kérdezzük, egyszer-kétszer úgy érzi, nagyobbakat ver a szíve, de ez a mindennapjaiban nem korlátozza. Fizikális vizsgálattal, képalkotókkal és laboratoriumi vizsgálatokkal kórosra nem lelünk.
Megoldásokat 2011.06.18-án éjfélig küldjetek az ekg.megfejtes@gmail.com e-mail címre!
Accelerált idioventricularis ritmus
Olvassuk ISTI megfejtését!
Az "utolsó előtti" EKG-n kb 70-75/min. frekvenciájú bal anterior hemiblokk morfológiájú QRS-kel járó ritmus látható, a pitvari tevékenység közel azonos frekvenciájú sinustevékenység,a felvétel első részén egymástól függetlenek,az utolsó előtti QRS fúziós ütés, az utolsó levezetett ütés.A QRS-k kb 0,10 sec szélesek. Szerintem ez idionodalis accelerált ritmus, mely valahonnan a His köteg-bal posterior fasciculus tájékáról indulhat. Azért gondolnám, mert "tiszta" nodalis ritmusnál nem lenne fúziós ütés, a QRS morfologia és szélesség viszont kamrai eredet ellen szól.
Acceleralt idioventricularis ritmusról (régebbi nevén non-paroxismalis kamrai tachycardia vagy lassú kamrai tachycardia) beszélünk, ha a kamrák repetitív depolarizációjáért egy kamrai góc felelős, de ennek kisülési frekvenciája nem éri a tachycardia definíciójának számító 100/percet, illetve nem pótritmusról van szó, ami kamrák saját frekvenciájának megfelelő 40/perc alatti. Legtöbbször szívinfartus ellátása kapcsán találoztunk vele reperfúziós ritmuszavarként még főként a "lízis érában", de PCI után is gyakori. Ezen kívül előfordulhat még digitalis intoxikációban, myocarditisben, különböző szív fejlődési rendellenességekben, dilatatív cardiomyopathiában, kokain abúzusban, ionzavarokban, különböző anaesthesiában használatos szerek alkalmazása esetén, Buerger kórban, illetve minden kimutatható trigger nélkül teljesen egészségesekben is. A tünetek az alapbetegségtől/állapottól függőek, de önmagában a ritmuszavarból adódóan rendszerint enyhék, és a pitvar kamrai disszociációból eredeztethetők. Nevezetesen a pitvarok összehúzódása zárt atrioventicularis billentyűkkel szemben történik, mint pacemaker szindrómában. De tekintettel arra, hogy a ritmuszavar általában rövid sorokként jelentkezik, csak pár pillanatos toroktáji gombócérzés, palpitatio, hypotensiv tendenciából adódó panaszok jelentkeznek. A ritmuszavar alatt fizikálisan a véna jugularisokon pulsatiot: cannon-hullámokat (frog sign), hallgatózással változó intenzitású I. hangot észlelhetünk. A szívben tehát kétféle ingerületképző hely vetekedik egymással, és amennyiben terhelésben kronotróp kompetenciára van szükség, a normál ingerületképző és vezető rendszer felülírja a kamrai góc tevékenységét. Önmagában a ritmuszavar kezelésére nincs szükség, az alapállapotnak megfelelő gyógyszerelést követünk.
Térjünk vissza a feladványhoz! ISTI helyesnek tartható megoldását kommentálva elismerhető, hogy a QRS szélessége pont azon a határon (120ms) van, ami a kamrai ingerképzés tekintetében választóvonal. Ennél keskenyebb QRS esetén a fentiek érvényesülésekor acceleralt idionodalis ritmusról beszélhetünk.
A feladványban szereplő görbe vizsgálatakor jól láthatók P-k a regisztrátum elején és végén. Az izoritmikus disszociáció becsapós, de az EKG utolsó ütésinél látható fúziós ütések segítenek, a QRS "bekeskenyedik", mivel egyre nagyobb kamrai myocardium tömeg depolarizálódik a normál ingerületvezető rendszeren kereszül.
És íme, amikor a normál ingerületképzés és vezetés teljesen átveszi az irányítást:
Pontok: ISTI:1, Propofol:0,5