A legnagyobb valószínűséggel mi áll ennek a “széles QRS tachycardiának” a hátterében?
A 67 éves, kezelt hypertoniás, inzulinnal kezelt 2-es típusú cukorbeteg, rendszeresen aethylizáló férfi a vonatról akart leszállni. Lábai elgyengültek, elesett, megütötte magát. Mentő euglykaemiát, 160/100Hgmm-es tensiot, tiszta tudatot észlelt. A beteg gyógyszerei: indapamid, furosemid, spironolacton, carvedilol, candesartan, atorvastatin, inzulin.
Megoldásokat az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre küldhettek 2015.11.28-án éjfélig. Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért folyó versenyjátékban!
Súlyos hyperkalaemia EKG jelei
A megfejtést beküldők jelentős része hyperkalaemiát jelölt meg a feladványban szereplő QRS kiszélesedésének okaként. Korábban hyperkalaemiával itt, itt, itt és itt találkozhattunk.
Ismételjük át, hogyan ismerhetjük fel a hyperkalaemiát az EKG-n! Hyperkalaemiában károsodik az ingerképzés és az ingerületvezetés is. Az ingerületvezetés károsodása sinuatrialis, atrioventricularis, vagy intraventricularis szinten is megjelenhet.
- közismert, hogy először magas, csúcsos, keskeny alapú, szimmetrikus szárú T hullámok jelennek meg;
- romló hyperkalaemiában a P hullám ellapul, az R hullám amplitúdója csökken, a QRS kiszélesedik, I°AV blokk alakul ki;
- később, vagy ezzel párhuzamosan hemiblokk, teljes szárblokk, vagy aspecifikus intraventricularis blokk alakulnak ki, ami tengelyállás-változást eredményez;
- súlyos esetben a QRS extrémen kiszélesedik, a görbe "sinusoid" jelleget ölthet, eltűnnek a P hullámok és kamrai ritmuszavarok jelenhetnek meg. (Bizonyos esetekben a súlyos hyperkalaemia Brugada-szerű képet is utánozhat, ami rossz prognózisra utal.)
Mélyülő hyperkalaemia esetnén a P hullám amplitúdója fokozatosan csökken, olykor már nem is látszik. A P hullámok eltűnése azonban nem jelenti feltétlen a sinus csomó működés kiesését. Súlyos hyperkalaemiában a pitvari izomzat paralízise következik be, az ingerület az internodális vezetőrendszeren a kamrákhoz jut anélkül, hogy aktiválná a pitvarokat.
Nézzük, ezek közül a jelek közül ki mit vett észre!
Cerruti több értékes gond
olata közül az alábbiakat emelném ki:
Az 1. EKG-n a széles QRS regularis ritmus mellett ami számomra leginkább feltűnik, azok V1-4-ig a magas, csúcsos T-k, a magas J-pontból induló ST szakaszokkal. Ezen magas T-hullámok felszálló, és leszálló szárai szimmetrikusnak tűnnek (főleg V5-6-ban észrevehető, V1-4-ig a felszálló szárba "bezavar" a secunder repolarisatios zavar). A QRS-ek BTSZB-szerűek, de bizarrak. A magas, csúcsos T-hullámok V5-6-ban is megfigyelhetőek, ott már deprimált ST szakaszokkal.
Joci többek között az alábbiakat is észrevételezte:
A leírt anamnézisben szereplő gyógyszerek közül az ARB, spironolacton, [...] együttesen okozhattak hyperkalaemiát amely létrehozta ezt az EKG képet. Ami támogatja ezt a felvetést széles, bizarr QRS hullámok, keskeny magas T hullámok, P hullám nem látható a QRS előtt de ritmusos a QRS-es elhelyezkedése és esetleg a majdnem dupla szívfrekvencia mérése az EKG készüléknek a valós frekvenciához képest (Littmann jel).
Emlékeztetőül: Littmann-jelnek nevezzzük azt a jelenséget, amikor az automata EKG elemző duplájának írja ki a valós frekvenciaértéket. Azt figyelték meg, hogy e betegek ~85%-ánál van hyperkalaemia.
Figyeljük meg, hogy mennyire nehéz különbséget tenni a kiszélesedett, csökkent amplitúdójú QRS és a keskeny alapú, magas, csúcsos, szimmetrikus szárú T hullám között. A gép mindkettőt QRS-nek számolja.
Azon felül, hogy a jelenség felismerése és helyes értelmezése meggyorsíthatja a hyperkalaemia diagnózisának felállítását és a mielőbbi adekvát gyógyszeres kezelés megindítását, az ICD-s betegeknél van rendkívül nagy gyakorlati jelentősége. Ha az ICD duplán számol (double counting), akkor először -beállítástól függően- antitachycardia pace-inggel próbálja terminálni a „széles QRS tachycardiát”, ami nyilvánvalóan nem fog sikerülni, majd megindulnak a defibrillálások is, ami roppant kellemetlen, fájdalmas és a beteg életét is veszélyezteti.
RF és FAM is felhívják a figyelmet a második és harmadik EKG-n látható ritmusos ritmustalanságra, ami fel kell hogy vesse esetleges Wenkebach periodicitás lehetőségét is, noha egyértelműen azonosítható P hullámok nem láthatók. (Hyperkalaemiában –ugye- a P hullámok ellapulnak, eltűnhetnek, de ez nem jelenti egyértelműen azt, hogy nem a sinuscsomó az ingerképző hely, csak a pitvarok paralysise miatt nem hozhatók ingerületbe.)
[…]2. EKG: ugyanez látható (az alapritmus is kicsit lassabb), Wenkebach periodicitással, a kamrai komplexumok ha lehet még jobban "szét vannak esve". A P-ket ugyan ismét nehéz identifikálni, de Wenkebach mellett szól az, hogy csoportokban helyezkednek el a QRS-ek, és hogy a csoporton belül az R-R távolság csökken a blokk előtt.
3. EKG: Az alapritmus még lassabb, kb. 70-80/min kamrafrekvencia. Kettős csoportok vannak, a blokkarány nőtt, minden 3. ütés blokkolódik. […]
A szegedi SBO csapata nagyon fontos jelet vett észre (tanuljunk belőle!), ami miatt ez a görbe tulajdonképpen bemutatásra került:
[…]V1-V3-ig látható ST elevációt hyperkalaemia egyéb jeleivel együtt (tengelyeltérés, széles QRS, hiányzó P hullámok) Brugada jelnek nevezzünk, mely szintén a hyperkalaemia egyik specifikus jele.
Az első regisztrátumtól haladva a második és harmadik felé az látható, hogy a QRS laposodik és szélesedik, mely a folyamat előrehaladását jelzi.
A képen látható állapot mindenféleképpen rossz prognózisú, hiszen nagy az asystolia veszélye beavatkozás nélkül.[…]
Emlékezzünk vissza erre a bejegyzésre, melyben a Brugada jel okait részleteztük!
A megfejtők közül senki nem írta, így hadd hívjam fel én a figyelmet a V4-ben látható „váll-képződésre”. A BTSZB-szerű QRS után a depolarizáció nem a megszokottnak megfelelően ívelt, hanem egy markáns megtöretés látszik a T hullám felszálló szárán. Ez is hyperkalaemiára utal BTSZB-ban.
A hyperkalaemia egyik fő jellemzőjének tartott magas, csúcsos T hullámok keskeny alapúak, szimmetrikus szárúak. Az adekvát terápiával történő megfelelő ütemű káliumszint csökkentés után az EKG is ilyen képet öltött.
A beteg káliumszintje iniciálisan 8,3mmol/l volt.