Mi látható a mentő, majd a fogadó intézmény által készített EKG-kon? Pontosan mi hozza létre ezt az EKG képet? Indokoljuk is meg a válaszokat!
Megoldásaitokat 2016.01.23-án éjfélig küldhetitek el az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! Mindenképpen írjátok meg, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért folyó versenyjátékban!
Proximális RCA occlusio, kamrai tachycardia
Teljesen hiánytalan megfejtés nem érkezett a feladványra.
Röviden nézzük át, mik segítették a diagnózisunkat:
Inferior ST-elevációs infarktus, ahol a III-as elvezetésben nagyobb az ST eleváció, mint a II-esben, így megállapíthatjuk, hogy a culprit laesio az RCA-n van.
Ha az RCA-n van az elzáródás, feltétlen figyelmet kell szentelnünk az esetleges jobb kamrai érintettség legtöbbször nem szembetűnő jeleire. Azért, mert ezeknek a betegeknek az ellátása nagyobb figyelmet és óvatosságot igényel ("lábujjhegyen" :) kell beadni a gyógyszereket): leginkább nem, vagy nagyon-nagyon szoros observatio mellett szabad csak nitrátot, béta-blokkolót adni. A preload elvesztése ugyanis kritikus hypotensiot eredményezhet.
Proximálisnak nevezünk egy RCA occlusiot, ha a jobb kamrai ág leadása előtti. A jobb kamrai infarktust a jobb oldali mellkasi elvezetések feltételével igazoljuk. Ha ilyen nem áll rendelkezésre, a hagyományos 12 elvezetéses rendszerben a jobb oldali mellkasi elvezetésekben (V1-2) keresünk jeleket.
A hagyományos 12 elvezetéses rendszerben jobb kamrai infarktusra utalnak, ha
- V1-ben nagyobb az ST eleváció, mint V2-ben,
- V1-ben ST eleváció, V2-ben ST depresszió van
- V1-ben izoelektromos ST mellett V2-ben ST depresszió látható
A reguláris, széles QRS tachycardiát az előzőek ismeretében szinte csukott szemmel kamrai tachycardiának kellett tartanunk.
Nézzük át, hogy mik szóltak még a kamrai eredet mellett!
Páran AV-, mások VA disszociációt láttak. Én azokkal értek egyet, akik egyértelmű disszociációra utalót nem észleltek. A disszociáció bizonyítaná a VT-t, de most csak gyanújelekre támaszkodhatunk.
Volt, aki a negatív konkordancia jelenségét vélte látni a mellkasi elvezetésekben. Valóban felvetődhet, de azt hiszem nem jelenthető ki, hogy V1-6-ig végig QS lenne látható. V5-ben egyértelműen RS, V6-ban RSR' van.
TA tengelyállás extrém deviációt mutat, a frontális síkban az R "északnyugatra" mutat, illetve jelenleg inkább jobb superior tengelyállás van. Azaz a kamra a csúcs felől aktiválódik
A BTSZB-szerű morfológiájú széles QRS tachycardiában, V1-ben ha a kezdeti R hullám szélesebb, mint 30ms, az VT mellett szól. Ugyanerre utalna, ha V1-ben a QRS kezdetétől az S hullám csúcsáig eltelt idő több mint 90s.
Az egyszerűsített Brugada kritérium szerint, ha a II-es elvezetésben a QRS kezdetétől az első polaritásváltásig (tehát az R vagy a QS csúcsáig) eltelt idő több mint 50ms, az kamrai tachycardiára utal.
És végül, de egyáltalán nem utolsó sorban nézzük a Vereckei algoritmust! Eszerint az aVR-ben látható R morfológia alapján egyértelműen VT-vel van dolgunk.
(via)
A Vereckei és az aVR kritériumok (melyeket dr. Vereckei András Tanár Úr dolgozott ki, és jelen állás szerint a leghatékonyabb algoritmus a széles QRS differenciáldiagnosztikájában.
A QRS iniciális és terminális 40ms-át összehasonlítva az iniciális 40ms meredeksége itt is kisebb (Vi/Vt =<1).
Végül lássuk a coronarogramokat beavatkozás előtt és után az RCA-ról:
