Mi látható ezen a görbén?
Megoldásaitokat 2016.02.06-án éjfélig küldhetitek el az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! Mindenképpen írjátok meg, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért folyó versenyjátékban!
2:1-es AV blokk
Olvassuk most Cerruti helyes megfejtését!
Az EKG-n egy regularis, 45/min frekvenciájú, keskeny QRS ritmus látszik, mely első, felületes ránézésre sinusbradycardiának imponál, a PR távolság megnyúlt (az automata szerint kb. 0,272 sec). Ha tüzetesebben megnézzük a regisztrátumot, észrevehető (leginkább a V2-es elvezetésben), hogy egy, a P-hullámmal megegyező morfológiájú egyenetlenség, egy hullám "ráül" a T hullámok csúcsára. Ezek a T-hullámok csúcsán lévő hullámok pontosan két, QRS előtt elhelyezkedő, "jól látható" P-hullám közti szakasz felezőpontján vannak. Az egyező morfológia, és a regularitás alapján ezek is P-hullámok, melyek frekvenciája így kétszer akkora, mint a QRS-eké. Az átvezetődő ütések PR-szakaszainak hossza nem változik (ez III. fokú AV blokk ellen szól). A QRS-ek morfológiája is egyezik. Az I-es, és a V1-es elvezetésekben is látható, hogy a T-hullámok szokatlanul csúcsosak, (utóbbi elvezetésben negatív irányban), a P hullám morfológiájához hasonlító egyenetlenségek fedezhetők fel rajtuk.Véleményem szerint a jelen regisztrátumon észlelhető bradycardiát egy másodfokú, 2:1-es AV blokk okozza, csupán minden második pitvari ingerület vezetődik át a kamrákra.
A görbe helyes elemzésének kulcsa tehát az volt, hogy kerestük, illetve meg is találtuk az ún. "köztes P-t". A QRS-be, vagy jelen esetben a T-hullámba belevetülő P hullámokra nemcsak bradycardiák, hanem tachycardiák esetén is gondolnunk kell. Ha a gyanút megfogalmaztuk, akkor már jó úton járunk, mert csak annyi feladatunk van, hogy két jól látható P-t rámérünk egy cetlire és a cetlit a két jel között behajtva megfelezzük, és ahol a felező jelzés van, keressük a köztes P-t. A P-t mindig ott keressük, ahol a legjobban látszik, ahol kicsi a T és nagy a P. Sokszor segít, ha olyan elvezetést keresünk, ahol a P és T polaritása eltérő. Legkönnyebben talán most a V1-2-ben volt megfigyelhető:
Ha már lelepleztük a T hullámban megbújó, le nem vezetődő P-t, próbáljunk következtetni a 2:1-es AV blokk helyére. Ugye tudjuk, hogy a 2:1-es AV blokk kategóriát didaktikai okokból azért hozták létre, mert a felületi EKG-ból nem lehet egyértelműen megmondani, hogy azt egy Mobitz I-es vagy egy Mobitz II-es típusú AV blokk hozta létre.
Bizonyos gyanújelek alapján azonban valószínűsíteni tudunk. Meg kell figyelni az átvezetett P-hez tartozó PQ-t, illetve a QRS szélességét. Ezt tette RF is:
[...]a levezetett ütéseknél a PQ mindig ugyanolyan hosszúságú, kb. 240-250 ms (bár ezt nehéz volt kiszámolni). Az AV-blokk hátterében EKG alapján akut ischaemia nem merül fel. A blokk supra / infra His eredetének meghatározásához további tesztek segítenének (pl. atropin, vagy carotis massage, vagy terhelés), de a megnyúlt PQ és a keskeny QRS miatt supra His eredetet valószínűsítek.
Ha az átvezetett P-hez tartozó PQ jelentősen megnyúlt, illetve ha a QRS keskeny, az inkább a jóindulatú Mobitz-I-es típusú, ill. a supra-His, blokkokra jellemző. Ha az átvezetett P-hez tartozó PQ nem nyúlt meg, illetve széles QRS-sel vezetődik le, akkor a malignusabb, Mobitz II-es típusú, ill. infra-His blokkokra jellemző.
Íme hogyan változik a kép eltérő sinus frekvenciánál. Először a köztes P a QRS végébe esik és azt torzítja:
Itt pedig egyértelműen láthatóvá válik a Wenckebach periodicitás:
Többek között korábban itt, itt, és itt is láthattunk már 2:1-es AV blokkot.