Az alábbiakban egy orthopnoéig progrediáló dyspnoe miatt hospitalizált, súlyos szívelégtelenségben szenvedő beteg EKG regisztrátumai láthatók. Az első kettő a sürgősségi osztályon készült. Az utolsó már az osztályon, másnap, amikor már már jelentősen javult a beteg fulladása. Az EKG jelenség azonban provokációval reprodukálható volt. Mi látható ezeken a görbéken?
Megoldásaitokat 2016.06.11-én éjfélig küldhetitek el az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! Mindenképpen írjátok meg, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért folyó versenyjátékban!
Intermittáló biventricularis ingerlés
Először olvassuk Cerruti megfigyeléseit!
Az EKG regisztrátumokon első blikkre alapvetően egy VVI pacemaker ritmus látható pitvarfibrillatio/ pitvari fluttern alapgörbével. Minden spike QRS-t generál, vagyis nem észlelhető ineffektív ütés. Ami viszont érdekes, hogy amíg az első regisztrátum első felén egy inkább inkomplett BTSZB-szerű morfológia látható bal tengelyállással, addig a második felén JTSZB-s morfológia észlelhető, és az I-II-III-as elvezetésekben a QRS negatívvá válik. Ilyen periodikusan változó QRS morfológia látható a többi regisztrátumon is. Valamennyi QRS után a QRS-sel diszkordáns ST-T eltérések észlelhetőek. A különböző morfológiájú QRS-ek elrendeződése alapján (egymás után következik 5-6 közel azonos morfológiájú QRS) gyanítható, hogy a morfológia a légzőmozgásokkal változik, de az utolsó regisztátumon olvasható is, hogy sóhajtáskor (belégzéskor, ilyenkor a rekeszizom lesüllyed) provokálható az eltérés. Észrevehető (főleg az 1. regisztrátum II-es elvezetésének 2. felében, ill. a 2. EKG II elvezetésében), hogy a QRS-ek fő kitérésének amplitúdójában van egy jelzett fokozatos növekedés, ill. csökkenés. De nem csak ilyen fokozatosan fordul elő a kétféle QRS közötti váltás, a 2. regisztrátum végén egy ütés erejéig jelentkezik a keskenyebb QRS (az utolsó előtti ütés). Feltűnő, hogy a JTSZB-s morfológiájú QRS-ek szélesebbek, mint a sóhajtás alatt észleltek. Amit még szerintem fontos megjegyezni, hogy valami olyan dolog kell, hogy álljon ezen eltérések hátterében, amely a dyspnoe nagyfokú csökkenése, az állapot lényegi rendeződése után is persistál, különben nem lehetne provokálni az adott eltérést.
Olvassuk most RF megoldását!
Az alapritmus pitvarfibrilláció. Belégzés alatt kicsit felgyorsul az AV-vezetés, ilyenkor a beállított pacemaker frekvenciánál gyorsabban megy a szív, és a jobb kamrai ingerületre triggerel rá a bal kamrai elektróda, így ezek gyakorlatilag különböző mértékű fúziós ütések. Kilégzésnél lassul a frekvencia, ekkor a biventricularis ingerlés érvényesül (JTSzB-szerű morfológia, I-ben negatív, keskeny, ezért gondolom hogy Biv). Összességében a CRT rendszer nem működik rosszul (mármint nincs elektróda hiba), csak az AV-csomó vezet jobban néha, így vagy az AV-vezetést rontó gyógyszerek feltitrálása jön szóba, vagy AV-csomó abláció, mert a Biv pace arány nyilván alacsony emelett a jelenség mellett.
Mj: az alap QRS-ét is megnézném a betegnek, ahol nincs pace, mert nem tűnik túl szélesnek azok alapján az ütések alapján, ahol csak minimális a fúzió.
A QRS-ek előtt lévő pacemaker spike-ok feltűnőek voltak. Amikor pacemaker működést látunk, hajlamosak vagyunk megfeledkezni az alapritmus elemzéséről. Pedig ez nem másodlagos. Hiszen jelen esetben az alapritmus pitvarfibrilláció. Ez az eset is illusztrálja, hogy pacemakeres betegekről minden kontroll során érdemes EKG-t készíteni, hiszen ha teljesen ritmusosnak is tapintjuk a pulzusukat, akkor is lehet pitvarfibrillációjuk. Pitvarfibrilláció esetén pedig mindenképpen foglalkoznunk kell az antikoaguláció kérdésével. Korábban ilyen problémával ebben a feladványban találkoztunk.
Emlékeztetőül: három esetben lehet reguláris valakinek a pulzusa pitvarfibrilláció mellett:
- junkcionális vagy kamrai akceleráció/tachycardia
- junkcionális vagy kamrai pótritmus
- pacemaker esetén
Azonban jelen esetben mégsem volt teljesen reguláris a ritmus. Ha gondosan mérünk, felfedezhetjük, hogy különböző spike-spike távolságokat is találunk. Ez a jelenség a legfeltűnőbb talán a harmadik görbén, a ritmuscsíknál volt.
Az is egyértelmű, hogy a QRS-ek morfológiája is jelentős változást mutat. Az ismerten súlyos szívelégtelen beteg pacemakere biventricularis pacemaker (Biv-PM). Figyeljük meg a JTSZB- szerű morfológiát, melynél I-es elvezetésben QS látható. (Tehát a balkama részben balról jobbra depolatizálódik.) De ez az ingerlés mély belégzésben, sóhajtásnál (lsd utolsó ritmuscsík) elveszik és csak a jobb kamrai pacelés érvényesül. A jobb kamrai pacelésről az állapítható meg, hogy inferior elvezetésekben pozitív polaritású QRS-eket eredményez, azaz az elektróda valószínűleg septalisan helyezkedik el. Ez magyarázhatja részben, miért látunk viszonylag keskeny QRS-t ilyenkor. Azért csak részben, mert Biv pacemaker kezelésnek markáns hatékonyságát a széles QRS-nél várjuk. Az alap QRS szélességét azonban nem befolyásolja érdemben az, hogy septalisan, vagy csúcsban pacelnek.
A jelenség hátterében az állhat, hogy bizonyos pozícióban (pl félülő, ülő helyzetben) mély belégzésben a balkamra lateralis ingerlése elmarad. Ez a jelenség a pacemaker lekérdezéskor nem is feltétlen kell, hogy kiderüljön. Azonban nem lényegtelen felismerése, mert elképzelhető, hogy a beállítások átprogramozásával optimálisabb eredményeket lehet elérni.
Korábban ebben a feladványban találkoztunk időszakosan dysfunctiosan működő Biv paceléssel. Akkor a jobb kamrai pacing maradt el következményesen extrém széles, WPW-szerű, az epicardialis ingerlésre jellemző lassú depolarizációt eredményező QRS-ekkel.
Fel kell hogy merüljön az a gondolat is, amit több másikkal együtt Cerruti fogalmaz meg:
[...]Az is előfordulhat, hogy egy septalis helyzetű elektródánk van, mely perforálta a septumot, és mély rekeszálláskor (sóhajtás) a septumban ingerel, magas rekeszálláskor viszont átcsusszan a bal kamrába, ahol a bal kamra lateralisabb részét ingerelné, így egy balról jobbra terjedő, JTSZB-s morfológiájú QRS-t létrehozó ingerület indulna el.[...]
Erről illetve eleve arról, hogy hány elektródás rendszerről van szó, illetve hogy van-e esetleges elektróda sérülés egy mellkas RTG tud információt szolgáltatni.
A Szeged SBO csapata olyan jelenségre hívta fel a figyelmet, amire senki más:
A leginkább jobb tengelyállású részeken megfigyelhető légzési orsószerű műtermék, ami a belégzésvégi erőlködésre utal [...]
A légzési műtermék felismerése, azok frekvenciájának kiszámolása segíthet a légzési elégtelen, emiatt lélegeztetésre szoruló betegek EKG-val való felismerésében. A légzési műterméket az erőlködő (potenciálisan kimerülőben lévő) légzési segédizmok hozzák létre.