A Cardioblog gyakorlatának megfelelően a versenyévad lezárása után a versenyévadon kívül, a nyári szünetben is jelentkezik EKG-kal. Nyári feladványaink részben azt célozzák, hogy a bátortalanabbak is kipróbálják magukat és tét nélkül küldjenek be megfejtéseket. Ezek az esetek rendszerint valamilyen ok miatt nem szerepeltethetők versenyjátékban, de mégis érdekesek.
A feladványban szereplő beteget típusos, tartós angina pectoris miatt vizsgálták. Az EKG és a tünetek alapján STEMI volt véleményezhető. Miért érdekes ez az ST elevációs infarktus?
Íme az intervencióig megkezdett gyógyszeres kezelés hatására kis mértékben csökkenő panaszok mellett, pár perccel később készített kontroll EKG:
Kettős lokalizációjú szívinfaktus
Amikor egynél több koszorúér ellátási területének megfelelően látunk ST elevációt, akkor pericarditis jut eszünkbe elsőként. Feladványunkban a sírkő-szerű ST eleváció és a klinikum azonban nem pericarditisre, hanem egyértelműen szívinfarktusra utaltak. A neve által sugalmazottaknak megfelelően –utalva a veszélyeztetett izomtömeg mennyiségére-, már önmagában a sírkő ST-eleváció is rossz prognózist jelent. Figyeljük meg az extenzív anterior szívinfarktust a V3-ban a majd’ 13mm-es ST elevációval! Ha egyszerre két koszorúéren is elzáródás van, az pedig jelentősen rontja a kórjóslatot. Ilyenkor nagy arányban fordul elő kardiogén sokk és jelentkeznek malignus ritmuszavarok.
Jelen feladványban egyszerre látszott ST eleváció az anterior és az inferior elvezetésekben is. Korábban találkoztunk már ehhez kicsit hasonló konstellációval ebben a feladványban, de ott a II-ben volt a legnagyobb az ST-eleváció mértéke az inferior elvezetések közül. A kép akkor megmagyarázható volt egy ún. wraparound-LAD - azaz egy nagyon hosszú LAD- elzáródásával, ami áthajolva a csúcson az inferior fal vérellátásába is besegített.
A mostani esetben azonban mással volt dolgunk. Ha ugyanis a III-as elvezetésben nagyobb az ST-eleváció, mint a II-esben, mint ahogy már többször is találkoztunk vele korábban (pl. itt is), akkor a jobb koszorúér elzáródására kell gondolnunk. Tehát szimultán volt jelen egy proximalis LAD és egy RCA occlusio is.
A megkezdett gyógyszeres terápia hatására javulni kezdett a kép, az inferior ST elevációk visszafejlődtek.
Egynél több coronaria ellátási területének megfelelő STEMI esetén eszünkbe kell jusson többek között:
- multiplex coronaria embolizáció (pl. pitvarfibrilláció, bakteriális vagy non-bakteriális endocarditis stb.);
- hypercoagulabilis állapotok (pl. malignoma, thrombocytosis)
- több eret érintő, elhúzódó vazospazmus (pl. kokain abúzus);
- a gyulladásos kaszkád aktiválódása és jelentős katekolamin kiáramlás egy coronaria occlusio következtében, ami egy másik coronarián szimultán plakkruptúrát eredményez;
- egy coronaria elzáródásának következményeképpen létrejövő sokk, súlyos hypotensio, ami stasist eredményez egy másik coronarián már meglévő súlyos lézión;
- egyéb raritások (pl. mindkét coronaria szájadékot befogó aorta dissectio)
Akármelyik is áll a háttérben, mindenképpen nagyon ritka konstellációról van szó. Ritkán találkozunk ennyire látványos kettős lokalizációjú STEMI-vel.