A Cardioblog gyakorlatának megfelelően a versenyévad lezárása után a versenyévadon kívül, a nyári szünetben is jelentkezik EKG-kal. Nyári feladványaink részben azt célozzák, hogy a bátortalanabbak is kipróbálják magukat és tét nélkül küldjenek be megfejtéseket. Ezek az esetek rendszerint valamilyen ok miatt nem szerepeltethetők versenyjátékban, de mégis érdekesek.
Próbáljuk kitalálni, milyen lokalizációjú ez az AV blokk!
Rejtett ES
Másodfokú AV blokkról beszélünk, ha egyes pitvari ingerületek levezetődnek a kamrákra, egyesek pedig nem. Négy fő típusát szoktuk elkülöníteni:
- Mobitz I típus (Wenckebach)
- Mobitz II típus
- 2:1-es AV blokk
- Magasfokú AV blokk
Ezen négy típussal számos esetben találkozhattunk már a Cardioblogon korábban. Mostani feladványunk egy 2:1-es AV blokkal indult. Amikor is egy P hullámot követett QRS, egyet pedig nem. Arról, hogy hogyan próbáljuk meg elkülöníteni egyes gyanújelek alapján, hogy egy 2:1-es AV blokkot inkább proximalis vagy inkább distalis blokk hoz létre korábban több bejegyzésben is olvashattunk már (többek között például itt, itt, itt és itt is).
Proximális (supra His) lokalizációra gyanús, ha a 2:1-es AV blokkban az átvezetett P-hullámhoz tartozó PQ hosszú (280ms<), ha a QRS keskeny, illetve, ha Wenckebach periodicitás figyelhető meg a környezetében.
Ezzel szemben distalis típusú lokalizációra gyanús, ha az átvezetett P-hez tartozó PQ nem nyúlt meg, ha a QRS kiszélesedett, és ha a környezetében Mobitz II-es típusú másodfokú AV blokk, vagy magasfokú AV blokk figyelhető meg.
Természetesen tudomásul kell vennünk, hogy mindig találkozhatunk kivételekkel, ráadásul akármelyik típusú AV blokk (első, másod, és harmadfokú) AV blokk képe is létrejöhet akár supra-, akár intra-, illetve infra-His lokalizációban is.
Egyes praktikák segítségünkre lehetnek a blokk lokalizációjának meghatározásában anélkül, hogy elektrofiziológiai vizsgálatokat végeznénk:
- carotis masszázs (CSM=carotid sinus massage) rontja az AV-csomó vezetését és javul az infranodalis struktúrák vezetése (utóbbi azért, mert csökken az AV csomón keresztül lejutó ingerületek száma, amit így az infranodalis strukrúrák könnyebben le tudnak vezetni)
- atropin vagy terhelés hatására pedig javul az AV csomó vezetése és romlik az infranodális vezetés
Most azonban (látszólag) semmilyen kapaszkodónk nem volt a 2:1-es AV blokk helyét illetően:
A PQ nem nyúlt meg, a QRS széles.
Ráadásul olykor első fokú AV blokk, olykor Wenckebach periodicitás, olykor pedig magasfokú AV blokk figyelhető meg a környezetében.
Mint minden esetben ilyenkor is a klinikum tud még segíteni nekünk a terápiás konzekvencia megválasztásában: volt-e bradycardia asszociált panasza a betegnek, volt-e maior tünete. Minden egyéb fontolgatás tulajdonképpen akadémikus. Bizonyítékunk pedig úgyis csak elektrofiziológiai vizsgálattal lenne.
Ha elég figyelmesek voltunk, akkor feltűnhetett az első regisztrátum elején ez a jelenség:
Ami nem más, mint egy kamrai ES. (A legelejében megbúvó, regulárisan érkező P biztosan nem hozzá tartozik.)
Ha pedig összevetjük ezzel az ábrával:
Akkor egészen szembeötlő a hasonlóság, úgy, hogy nincs QRS. Nem látszik az ES.
Attól, hogy nem látjuk a felszíni EKG-n, még nem biztos, hogy nincs ott. Rejtett maradt. Egész egyszerűen nem hozott létre QRS-t, de attól még meggátolhatta a soron következő P kamrákra való levezetődősét azáltal, hogy kisütötte a junkciót.
Mindent összevetve a legnagyobb valószínűséggel a széles QRS ellenére a blokk proximális, csak azért láttunk egy ízben 3:1 arányú levezetést, mert egy rejtett, a bal Tawara szárból, vagy annak környezetéből kiinduló ES eggyel több P levezetését gátolta meg.