Nézzük át alaposan ezeket a görbéket! Látunk-e olyan jelet, ami alapján el tudjuk dönteni, hogy mi ez a reguláris, keskeny QRS tachycardia?
- Sinus tachycardia
- Pitvari flattern
- AVRT
- AVNRT
Íme a carotis compressio során rögzített regisztrátum:
Kinagyítva néhány elvezetés:
Empty Wenckebach fenomén, AVNRT
A reguláris keskeny QRS tachycardiák differenciáldiagnosztikájáról már több ízben olvashattunk korábban. Legutóbb idén ebben a bejegyzésben.
Aktuális feladványunkban a ritmuszavar alatt nem volt biztonsággal elkülöníthető P hullám, így a ritmuszavar mechanizmusáról csak sejtéseink lehettek.
Hasonló esetekben Valsalva manővert, vagy amennyiben annak kontraindikációja nincsen, carotis masszázst alkalmazhatunk akár terápia, akár csak a differenciáldiagnosztika céljából, mielőtt a gyógyszerekhez nyúlnánk.
Vegyük alaposan szemügyre azt az EKG részletet, amikor is a bal carotis compressiojakor rögzítettek! (A műtermékek ilyenkor sajnos nehezítik a megítélést, de a lényeg látható marad.)
A SVT a carotis compressio hatására úgy terminálódott, hogy egy retrográd P (keskeny alapú, II-III-aVF-ben negatív, V1-ben pozitív) kikerült a QRS takarásából. Ezt követően két sinus P (pirossal jelölve) következik. Az első P-t ~200ms-mal, a másodikat ~300ms-mal követi a QRS. Majd közvetlenül a második QRS után láthatunk még egy ugyanolyan retrográd P-t (zölddel jelölve), amilyet a tachycardia megszűnésekor. Ezt követően még egyszer megismétlődik mindez.
Ez a jelenség az empty Wenckebach fenomén (korábban ebben és ebben a bejegyzésben olvashattunk részletesen róla). Az alapja a kettős AV pálya rendszer. Az első P a gyorsan vezető pályán megy le, a következő már a gyorson blokkolódik és csak a lassún tud a kamrára vezetődni, de az időközben újra ingerelhetővé váló gyors pályán egyúttal visszafut a pitvarra is. Ez a pitvarok retrográd aktivációját eredményezi. Úgynevezett echo ütés jön létre.
Ha a PSVT környezetében kettős pálya rendszerre utalót látunk akkor a tachycardia szinte biztos, hogy AVNRT. Amennyiben a paroxismus megszűnésekor pedig delta hullámot látunk, akkor pedig első sorban AVRT-re gondolunk. Természetesen teljes bizonyosság csak az elektrofiziológiai vizsgálat során nyerhető.