Figyeljük meg alaposan ezt az összetett EKG görbét! Milyen eredetű a ~200/perc frekvenciájú tachycardia és vajon mi látható ezen kívül rajta?
A) Pitvarfibrilláció jól működő pacemakerrel
B) Supraventricularis tachycardia (legnagyobb valószínűséggel AVNRT) frekvenciafüggő inkomplett jobb Tawara szárblokkal és nem jól működő pacemakerrel
C) Double ventricular response jól működő pitvari ingerlésű pacemaker (unipolaris elektróda) mellett: a pitvari pacemaker által létrehozott ingerület, egyaránt levezetődik az AVcsomó lassú és gyors pályáján is
D) Kamrai tachycardia nem jól működő kamrai pacemakerrel
Kamrai tachycardia és pacemaker undersensing
Noha egyértelmű, jól elkülöníthető P hullámot nem látunk, a ritmuszavar regularitása nem támogatja a pitvarfibrilláció lehetőségét.Emlékeztetőül: pitvarfibrilláció mellett három esetben láthatunk reguláris QRS-eket: 1) junkcionális vagy kamrai pótritmus; 2) junkcionális vagy kamrai akceleráció/tachycardia; 3) kamrai pacemaker esetén.
A feladványban teljesen regulárisan egyértelmű pacemaker spike-ok láthatóak, amik a QRS-eket nem érzékelik. Első ránézésre becsapós lehet, az I-s elvezetésben úgy tűnik, mintha minden spike-ra két QRS jutna, mivel a QRS amplitúdója nagyon kicsi. A II-s elvezetésben azonban már látható, hogy a spike-QRS arány 1:3-hoz. Minden második spike egy QRS-be esik. Így kizárhatjuk a kettős AV-csomó pályarendszer miatt létrejövő double ventricular response jelenségét.
A QRS relatíve nem túl széles. Egyes elvezetésekben keskenynek tűnik, de alaposabb vizsgálattal azonban belátható, hogy meghaladja a 120ms-ot.
Önmagában a QRS szélessége azonban nem egyértelműen irányadó arra vonatkozóan, hogy a ritmuszavar kamrai vagy supraventricularis eredetű-e. Gondoljunk csak az ebben a korábbi rejtvényben látható kifejezetten keskeny QRS-sel járó kamrai tachycardiára! Egyéb morfológiai jelek azoban a kamrai eredetet támasztják alá:
- a JTSZB-szerű V1 morfológia mellett V6-ban rS látható
- extrém deviáció a frontális síkban
- aVR-ben monofázisos nagy R hullám látható (korábban a Vereckei-féle aVR algoritmusról ebben a bejegyzésben olvashattunk)
A nagyságuk alapján unipoláris ingerlésűnek véleményezhető pacemaker spike-okról nem állapítható meg biztosan, hogy azért függetlenek a QRS-ektől, mert az elektróda pitvari (és a kamrai tachycardia nem terjed vissza az AV csomón), vagy mert kamrai, de nem jól érzékeli a QRS-eket (korábban a pacemaker undersensingről ebben a rejtvényben olvashattunk).