Vajon mi eredményezi a keskenyebb QRS-sel járó megfutásokat?
- Pitvarfibrilláció jobb-szárblokkal levezetve, időnként bal-szárblokk-szerű kamrai tachycardiás futamok
- Jobb-szárblokkos levezetésű pitvarfibrilláció időnként frekvenciafüggő bal-szárblokkal levezetett AVNRT-vel
- 2:1-es blokkarányú, bal-szárblokkos levezetésű pitvari flattern mellett paroxismalis AV blokk és jobb-szárblokkos kamrai pótritmus
- Bal-szárblokkos levezetésű pitvarfibrilláció, a lassabb frekvenciáknál bradycardia dependens (fázis 4.) jobb Tawara szárblokal
Azért kamrai, mert keskenyebb
Az alap EKG-n JTSZB-kal levezetett normofrekvens pitvarfibrilláció látható. Nincs két ugyanolyan RR távolság és P-hullámokat sem látunk. Ha elidőzünk a V1-ben látható QRS morfológiánál, akkor egy olyan jobb-Tawara-szárblokkot látunk, ami nem egy r-csipkével, hanem patológiás Q-hullámmal kezdődik (korábban erről ebben a feladványban olvashattunk). Ez egy korábban lezajlott, septalis, nagy valószínűséggel proximális LAD elzáródása miatt létrejött szívinfarktus következménye.
Ezt a normofrekvens pitvarfibrillációs képet időnként megszakítják reguláris, kb 165/perc frekvenciájú, az alap QRS-nél keskenyebb QRS-sel járó, bal-szárblokk-szerű morfológiájú futamok. Önmagában az, hogy az alapritmus irreguláris RR távolságokkal jár és a megfutás reguláris, valószínűvé teszi, de még nem igazolja számunkra a kamrai eredetet.
Gondolhatnánk egyéb supraventricularis ritmuszavarokra is, de akkor arra számítanánk, hogy a QRS ugyanolyan morfológiát mutasson, mint a levezetett pitvarfibrilláció esetében és a szélessége legalább olyan vagy még szélesebb legyen. Jelen viszonyok között felülről ugyanis kb 70/perces kamrafrekvenciával és ~155ms-os szélességű jobb-szár-blokkal tud levezetődni a 400-600/perces frekvenciájú supraventricularis ingerület (pitvarfibrilláció). Tehát az, hogy a megfutások keskenyebbek a levezetett ütéseknél éppen a kamrai tacyhcardia bizonyítékának számítanak. A kamrai fókuszból származó ingerület hamarabb tudja depolarizálni az egész kamrát, mint a felülről, a régebben infarcerálódott myocardium miatt létrejött szárblokkal levezetett ingerület. Korábban hasonló esettel ebben a feladványban találkozhattunk. Ha a Vereckei-féle aVR algoritmust hívjuk segítségül, akkor a megfutások alatt aVR-ben látható QS is a kamrai eredet mellett szól.