A 81 éves férfibeteg kb 20 éve hátsó fali szívinfarktust szenvedett el, majd 9 éve inferolateralis STEMI miatt coronarographiát végeztek, ami a középső szakaszon occludalt RCA-t, nem szignifikáns LAD stenosist, hosszú, határérték LAD-szűkületet, OM magasságában elzáródott CX-t mutatott. Utóbbi stentelése történt. Azóta három alkalommal kezelték TIA miatt. Három éve végzett echocardiographia normális méretű szívüregeket, koncentrikusan megvastagodott falú, közepes fokban csökkent globalis systolés funkciójú bal kamrát mutatott a basalis és mid posterior és inferior szegmentumok heges akinézisével. Két éve supraventricularisnak minősített tachycard paroxismus után observálva Holter nem rögzített kórosat.
Aktuálisan pár órája kezdődő, egész mellkasára kiterjedő fájdalom hívott segítséget. A primer ellátó az EKG-n látható ritmuszavar miatt 6-12-12mg adenosin bolust alkalmazva a ritmuszavart nem tudta terminálni. Íme az első EKG, az SBO-s felvételi görbe, illetve iv amiodaron alkalmazása után a ritmuszavar terminálódása során készített regisztrátum.
Mi a ritmuszavar?
- Frekvenciafüggő JTSZB-kal levezetett AVNRT, ahol a retrográd P a QRS elejébe vetül
- Frekvenciafüggő JTSZB-kal levezetett alsó pitvari tachycardia, a pitvari fókusz a sinus coronarius tájékán van
- Frekvenciafüggő JTSZB-kal levezetett pitvari flattern
- Kamrai tachycardia
Kamrai tachycardia
A ~170/perces frekvenciájú, reguláris tachycardia mibenléte első ránézésre nem teljesen egyértelmű. A QRS határérték szélességű, éppen eléri a 120ms-ot. V5-6-ban egészen keskenynek imponál. A V1-ben látható morfológia rr', ahol a második r az elsőnél nagyobb. A frontális tengelyállás nem mutat jelentős deviációt. AVR-ben pedig rSr' látható. Mindezek, illetve a Vereckei-féle aVR algoritmus alapján jogosan merülhetett fel a beteg kórelőzményében már szereplő supraventricularis eredet. A korábbi TIA-k miatt számításba kerülhetett az esetleges pitvari flattern (miatti korábbi embolizáció), a II-ben a QRS-t megelőző széles alapú, retrográd P-t utánzó Q hullám miatt pedig a pitvari septum vagy sinus coronarius tájáról származó alsó pitvari tachycardia vagy AVNRT. Az alkalmazott adenosin azonban nem volt hatásos.
Ahogy már korábban többször szerepelt a Cardioblog hasábjain, széles QRS tachycardiák esetén az aberránsan (pl. frekvenciafüggő JTSZB-kal) levezetett supraventricularis és a kamrai eredet között kell különbséget tenni. Ha bizonytalanok vagyunk a diagnózist illetően, inkább kezeljük kamrai tachycardiának a ritmuszavart! Pláne olyan betegnél, akinek ismert a korábbi szívinfarktusból származó falmozgászavara, csökkent ejekciós frakciója!
Noha a morfológiai (gyanú) jelek a supraventricularis eredet felé terelhették a gondolkodást, alapos szemlélődéssel (mindig keressük a hibát a sormintában!), figyelmesek lehettünk, az egyes ciklusok különböző részére eső "puklikra".
A kamrai tachycardia bizonyítékának számító teljes, vagy részleges (fúziós ütés vagy captured beat) pitvar-kamrai disszociációt csak a P-hullámok célirányos keresésével tudjuk kimutatni. A P-t mindig ott keressük, ahol a legjobban látszik, ahol kicsi a T és nagy a P! Általában ezek az inferior és V1-2 elvezetések. Jelenleg azonban, ahogyan a cardioversio során készült görbén láthatjuk, a P-k meglehetősen kicsik, laposak, kis amplitúdójúak és szélesek voltak. Ezért az egészen gyors kamrai de- és repolarizáció mögül alig-alig tudtak kilátszani.
A ritmuszavar terminációjának módja mindig fontos információt hordoz a mechanizmust illetően, úgyhogy törekedjünk azt 12 elvezetéses EKG-val rögzíteni! Jelen feladványunkban a V3 és V4 elvezetésekben lehetett a legjobban a sinus ritmus P-hullámait a tachycardia alatt, a QRS-től disszociáltan visszakövetni, ezáltal bizonyítani a kamrai eredetet.
Figyeljük meg, hogy a kamrai tachycardia és a sinus ritmus során látható QRS morfológiák a végtagi elvezetésekben (és V4-ben) alig különböznek! Ismét egy jó illusztráció arra, hogy miért ragaszkodjunk mindig a 12-elvezetéses EKG készítéséhez!