A következő kérdéssel egy kedves olvasónk fordult a Cardiobloghoz:
“Kedves CardioBlog!
Egy számomra érdekes ekg-t küldenék.Töprengés után az merült fel bennem, hogy minden 2. ütés járulékos nyalábon vezetődik le.Egy teljesen panaszmentes beteg műtét előtti vizsgálatakor készült a regisztrátum. Speciális teendő?Előre köszönöm a választ.Szép estét!”
Melyik a legvalószínűbb oka az alternálva jelentkező széles QRS-eknek az alábbiak közül?- Intermittáló preexcitáció
- Bigemin kamrai extrasystolia
- Kamrai parasystolia
- Intermittáló BTSZB
- Intermittáló kamrai pacemaker ingerlés kétüregű rendszerben
- Hyperkalaemia
- Na-csatorna blokkoló mérgezés
- Hypothermia
Intermittáló BTSZB
Ha a QRS kiszélesedik, akkor elsőre ezt a hét okot kell végiggondolnunk, hogy mi állhat annak hátterében:
szárblokk, kamrai eredet, járulékos kötegen keresztüli kamrai aktiváció, kamrai pacemaker hajtás, (ionzavar) hyperkalaemia, gyógyszerhatás (Na-csatorna blokkolók), hypothermia.
A keskeny (<120ms) QRS-sel szemben a közös bennük az, hogy lassabban, hosszabb idő alatt aktiválódik a kamra. Ennek oka lehet az, hogy nem a gyors Tawara-Purkinje rendszeren keresztül történik a kamrai izomzat depolarizációja, hanem részben vagy egészben lassan, izomvezetéssel (szárblokk, kamrai, járulékos köteg, pacemaker). Illetve olykor az ingerületvezetés általános folyamata akadályoztatott (hyperkalaemia, Na-csatorna blokkoló mérgezés, hypothermia).
Aktuálisan az alternálóan megjelenő széles QRS okaként nem szisztémás eltérést volt logikus feltételeznünk, így az utóbbi csoport kizárható.
Marad a szárblokk, a kamrai eredet, a kamrai pacemaker ingerlés, illetve a beküldő által sejtett alternáló preexcitáció.
Az elkülönítésben egy-két dolog a segítségünkre lehet.
Van-e spike? Bipoláris ingerlés esetén lehet egészen, akár szinte észrevehetetlenül kicsi (lsd pl itt) a spike, de pacemaker hajtás esetén mindig látható. Ésszerűtlennek tűnik egy minden második sinust levezető kétüregű pacemaker rendszer, ahol ráadásul a PQ is állandó.
A QRS-nek az eleje vagy a vége szélesedik ki? Ha a QRS eleje szélesedik ki, akkor előbb van a lassúbb izomvezetés és később a specifikus ingerületvezető (Tawara-Purkinje) rendszeren keresztüli aktiváció. Ilyet látunk preexcitációban illetve kamrai eredet esetén. Ilyenkor az figyelhető meg, hogy a széles QRS eleje nem hasonlít a keskeny QRS elejére. Ha a QRS vége szélesedik ki, akkor a depolarizáció végén van izomvezetés, mint kamrai pacemaker hajtás esetén illetve szárblokkokban is, amikor is a széles és a keskeny QRS-ek eleje hasonló/változatlan.
Hogyan változik a PQ távolság? Preexcitáció esetén a QRS előrefelé szélesedik ki a PQ kárára, így a PQ a legtöbbször rövid. Intermittáló, minden második ütésnél jelentkező preexcitációval ebben a korábbi feladványban találkozhattunk.
A frekvencia módosulásával változik-e a keskeny-széles QRS arány? Előfordulhat olyan eset, hogy a kamrai parasystole interektópiás távolsága éppen megegyezik az aktuális sinus ciklushosszal. Ilyen esetekben a sinus frekvenciájának megváltoztatása (carotis masszázs vagy pár felülés elvégeztetése a pácienssel) a sinus eredetű és a parasystolés kamrai eredetű ütések arányának változásához kell hogy vezessen.
Változik-e a széles QRS morfológia a sinus frekvencia módosulásával? Teoretikusan előfordulhatna olyan eset, amikor is a rendes ingerületvezető rendszeren keresztül érkező aktivációs front a kamrában fuzionál egy bigemin kisülést mutató kamrai góc által generált aktivációs fronttal. Ilyenkor azonban azt várnánk, hogy az egyik hullámfront a másik kárára nagyobb kamrai izomrészt tud aktiválni a frekvencia változásával, így a QRS morfológiának a széles QRS-ek esetén a módosulnia kellene.
Jelenleg ~100/perc és ~115/perc között módosult a sinus frekvencia. A középső regisztrátumon egy görbén belül is változott a PP-távolság, melyet hűen követett az RR-távolság is változatlan PQ mellett:
Összesítve: a jelen feladványunkban a széles QRS minden második ütésnél jelent meg, ami ellene szólt hypothermiának, hyperkalaemiának és Na-csatorna blokkoló mérgezésnek. Pacemaker spike egyig görbén sem volt látható. A PQ távolság változatlan maradt a keskeny és a széles QRS-ek előtt is, ami ellene szólt intermittáló preexcitációnak. A PP távolságok változását pontosan követték az RR távolságok változásai úgy, hogy közben a morfológia semmit sem változott a széles QRS-ek esetén, ami ellene szólt kamrai ingerképzésnek. A megoldás tehát: intermittáló bal Tawara-szár-blokk.
Figyeljük meg, hogy a QRS eleje mennyire változatlan intermittáló szárblokk esetén (PQ is ugyanolyan):
És ugyanez intermittáló preexcitáció esetén: a QRS eleje teljesen különböző és a PQ is változik.
Hasonló differenciáldiagnosztikai problémával szembesültünk korábban ebben, majd ebben a feladványban is.