A következő szép felvételt rendszeres “beszállítónktól” Farkas Lászlótól kaptuk aki a makói mentőknél dolgozik. A 90 éves férfiról mellkasi panaszok miatt készült EKG.
Az alábbiak körül mi látható rajta?
- Jobb kamrai infarktus
- CX elzáródás
- Kettős lokalizációjú, anterior és inferior infarktus (LAD és domináns RCA szimultán elzáródása)
- Egy extrém hosszú (ún. wraparound), az inferior falat is részben ellátó LAD középszakaszi elzáródása
- Pericarditis
Jobb kamrai infarktus
Az izolált jobb kamrai infarktus, az RCA-ból eredő jobb kamrai ág kizárólagos elzáródása rendkívül ritka jelenség. A hagyományos, 12 elvezetéses görbén a jele a V1-3-ban látható ST-eleváció, ami nem tévesztendő össze proximalis LAD elzáródásával. A jobb kamrai infarktus felismerése azért fontos, mert az ellátása némileg különbözik a STEMI általános terápiájától, ugyanis életveszélyes lehet a preloadot csökkentő szerek (nitrát, béta blokkoló, nagy mennyiségű morfin, diuretikum stb) alkalmazása és sokszor masszív folyadékbevitelt igényel. A jobb kamrai infarktus az inferior lokalizációjú szívinfarktusok akár 40%-át is kísérheti.
Érdekes jelenséget figyelhetünk meg akkor, amikor egy jobb domináns rendszerben -azaz egy olyan coronaria anatómia mellett, ahol a jobb coronaria adja a hátsó interventricularis ágat- egy proximalis -azaz a jobb kamrai ág leadása előtti- elzáródás jön létre. Ilyenkor ugyanis a jobb kamrai infarktus miatti a V1-3-as elvezetésekben megjelenő ST-eleváció vetekedik a posterior fal infarktusa miatti hátsófali ST-eleváció tükörképeként megjelenő, V2-4-ben legnagyobb kitérést mutató anterior ST-depressziókkal. Ez a helyzet a legtöbbször izoelektromos vagy deprimált ST-szakaszokat eredményez a nagyobb bal kamrai izomtömeg miatt. Ezért alkalmazzuk a jobb oldali RV4-es kiegészítő elvezetést, ami a V4-es elvezetés a test középvonalára tükrözötten, a jobb mellkasfélre felhelyezett elektródája (jobb V. bordaköz medioclavicularis vonal). Ha itt ST-eleváció látható pozitív T-hullámmal, az 88-100%-os szenzitivitással és 78-87%-os specificitással egyértelművé teszi a jobb kamrai infarktust. Azonban jó tudni, hogy 1mm-t meghaladó ST-elevációt csak akkor várunk ha nagy (2mm<) ST-eleváció látható az inferior elvezetésekben, másrészt órák elteltével az RV4-ben látható ST-eleváció gyakorta visszafejlődik
Tehát a RV4 elvezetés hiányában, a hagyományos 12-elvezetéses görbe alapján jobb kamrai infarktust akkor állapíthatunk meg:
- ha kizárólag V1-3-ban látható STE,
ha a az STE III> STE II (ez RCA occlusiot igazol) és
- V1-ben az ST-eleváció nagyobb, mint V2-ben vagy
- V1-ben izoelektromos, vagy éppen egy kicsit emelt az ST, szakasz V2-ben pedig deprimált, akkor az már jobb kamrai infarktusra utal, pláne, ha mint a mostani esetünkben V3-ban is ST-eleváció látható.
Néha elgondolkodtató, hogy miért látni egyszerre az anterior fal reprezentánsaként számontartott V3-ban és az inferior elvezetésekben is szimultán ST-eleváció. Ilyenkor felmerülhet bennünk:
- az ún. wraparound -azaz egy egészen hosszú, az inferior falat is részben ellátó- LAD elzáródása. Ilyenkor azonban nemcsak V3-ban, hanem végig, V6-ig is ST-elevációt várunk és ilyenkor a II-ben nagyobb az ST-eleváció, mint a többi inferior elvezetésben. Korábban erről ebben a bejegyzésben olvashattunk.
- a nagyon ritka kettős lokalizációjú szívinfarktus
- és pericarditis is, amikor is az ST-elevációk ugyancsak nem feleltethetők meg egyetlen coronaria ellátási területének
A V3-ban látható STE tehát létrejöhet úgy is, hogy a jobb kamarai infarktus miatt a jobb kamra ballonszerűen kitágulva elfoglalja az V3 elvezetés alatti területet is.
Inferior STE és V2-ben ST-depresszió létrejöhet domináns CX elzáródása esetén is, de akkor az STE nem nagyobb III-ban, mint II-ben és V2-4-ben végig ST-depressziót várunk.