A Cardioblog hagyományának megfelelően a “nyári uborkaszezonban” könnyebb, vagy elmélkedésre okot adó görbékkel jelentkezünk. Nemsokára azonban indul már a tizedik évad!
Egy 80 éves, kezelt reumatoid arthritises, hypertoniás nőbeteg hátfájdalom miatt került sürgősségi osztályra.
Kórelőzményében évekkel ezelőtt harmadfokú AV-blokk miatt pacemaker beültetés szerepel, melyről dokumentáció nem áll rendelkezésre. Aktuálisan RR: 135/85Hgmm.
Mi a további teendő?
- Az EKG-n látható ST-eleváció és hátfájdalom miatt troponin szint vizsgálat és sürgős echocardiographia elvégzése, eredményüktől függően PCI labornak való referálás
- Az EKG-n látható eltérések és hátfájdalom miatt azonnal PCI ügyeletre szállítás
- Az EKG-n látható pitvarfibrilláció miatt antikaoguláns kezelés beállítás
- Az EKG-n látható eltérés miatt sürgős kardiológiai teendő aktuálisan nincs, hátfájdalom miatt fájdalomcsillapítás
Kamrai ingerlésű pacemaker ritmus 2:1-es VA-blokkal
A spike-ok után QRS következik, így megállapíthatjuk, hogy a pacemaker a kamrában ingerel. Az inferior elvezetésekben QS-t látunk, amiből arra következtethetünk, hogy az elektróda vége a jobb kamra csúcsában van. Első ránézésre a P-hullámok nem feltűnőek. Így eszünkbe kell jutnia ennek a korábbi bejegyzésnek, amikor is azt részleteztük, hogy hány esetben észlelhetünk reguláris szívverést pitvarfibrillációs alapritmus mellett. Jó illusztrációja volt annak, hogy attól, hogy egy pacemakeres betegnek reguláris a szívverése, attól még lehet pitvarfibrillációja, ezért a pacemakeres betegekről mindig érdemes EKG-t készíteni (lsd ezt és ezt a feladványt is!), hogy látunk-e rajta P-t!
Ha alaposan szemügyre vesszük a görbét, akkor kiszúrhatjuk, hogy V1-ben minden második T csúcsosabb.
Ez az odaeső retrográd P-hullám szummációjából adódik. Ha most már célirányosan keressük, akkor a III-as (és aVL) elvezetésben is fellelhetjük a minden második QRS-t követő retrográd P-ket a T-hullámok elején is.
Attól, hogy a beteg anterográd vezetése teljen károsodott (korábban harmadfokú AV-blokk miatt kapott pacemakert), attól retrográd még lehet megtartott az ingerületvezetése. Látható, hogy az sem működik jól, mert csak minden második kamrai ingerület vezetődik vissza a pitvarokra. Mindazonáltal a sinus ingerképzése is valószínűleg károsodott, de pitvarfibrilláció nem bizonyítható. Korábban ebben a feladványban láthattunk hasonlót.
Számos bejegyzés született már arról, hogy milyen EKG-jelek utalnak széles QRS (pl. szárblokk vagy pacemaker ingerlés) mellett arra, hogy a betegnek akut coronaria occlusioja van (lsd itt és itt). Ezek közül a jelek közül most egyik sem látható. A V2-4-ben látható ST-eleváció megfelel normális szekunder repolarizációs zavarnak. Így a rheumatoid arthritises beteg hátfájdalma elsősorban mozgásszervi eredetűnek tartható és aktuálisan valószínűleg analgetikum adásával jár a legjobban.
Más kérdés, hogy a későbbiekben érdemes-e a pacemaker beállítások változtatásával vagy a pacemaker kétüregű rendszerré való fejlesztésével megelőzni az esetleges pacemaker szindróma kialakulását.