A kisiskolás fiúnak visszatérően vannak palpitációs rohamai. Végre sikerült EKG-val rögzíteni a ritmuszavarát. Mi a ritmuszavar legvalószínűbb mechanizmusa?
- Járulékos köteget involváló reentry tachycardia
- Típusos AV-nodális reentry tachycardia
- Sinus tachycardia QRS alternassal nagy pericardialis folyadékgyülemben
- Junkcionális tachycardia
Ritmuszavar alatt készül EKG-k:
Lewis elvezetéssel készített görbe:
Valsalva manőver alatt készített görbe:
Ritmuszavar terminálódása után készített görbék:
Orthodrom AVRT
A ritmuszavarok analízisekor az egyik legfontosabb szempont, hogy azonosítani tudjuk-e a P-ket és a QRS-ekkel való relációjukat. A ~220/perces kamrafrekvenciánál jól ki kell nyissuk a szemünket, hogy a többi hullám mellett észre tudjuk venni a P-ket. Érdemes olyan elvezetést választani, ahol kicsi a T-hullám. Aktuálisan talán a III-as és a V1 elvezetések voltak a legalkalmasabbak a P-k megtalálására. A többi elvezetésben a T-k eltakarták őket.
Ha bizonytalanok vagyunk benne, hogy valóban a P-ket látjuk, érdemes használni a Lewis-féle elvezetést a jobb vizualizációt elősegítendő. Ezzel a módszerrel egyértelműen láthatóvá válik, hogy hol vannak a P-k:
A hagyományos, 12-elvezetéses EKG-n a ritmuszavar alatt a P-k a III-as elvezetésben negatívnak tűnnek, V1-ben pedig talán inkább felfelé deformálják a T-hullám vonalát. Megállapítható, hogy egy 1:1 arányú pitvar-kamrai aktiváció van, a PP, RR, PR és RP' távolságok pedig állandóak.
Az is kimérhető, hogy a P-hullám 70mms-nál távolabb van a megelőző R hullámtól és az RP'>PR, ami ellene szól a típusos AVNRT-nek. Nem látható ún. pseudo S-hullám az inferior és psudo r'-hullám a V1 elvezetésekben, ami a típusos AVNRT-re lenne jellemző. ' Ami szóba jöhet ilyenkor, az az alsó pitvari tachycardia, az AVRT és az atypusos AVNRT.
Ha a P-k elemzésével végeztünk, figyeljük meg a QRS-eket!
A Valsalva manőver alatt rögzített EKG-n egyértelmű QRS alternans látható (azaz az R hullámok amplitúdója ütésről ütésre úgy változik, hogy minden második ugyanolyan):
Fontos, hogy elkülönítsük a mostani feladványban látható valódi, elektromos QRS alternanst a szív a pericardiumzsákban való fizikai pozícióváltása miatt létrejövő QRS alternansától, melynek további jellemzője a tachycardia és a low voltage. Ez a triász nagy pericardialis fluidumnál figyelhető meg és sürgető echocardiographiás vizsgálat indikációját képezi fenyegető tamponád kizárása érdekében.
A hasonlóan szapora kamrafrekvenciájú sinus működés egyébként is teljesen szokatlan egyéb predisponáló tényezők hiányában (láz, hyperthyreosis, sepsis stb). Korábban ebben a feladványban találkozhattunk extrém sinus tachycardiával vena cava compressio gravidarum szindrómában. A III-ban látható negatív polaritású P amúgy is kizárta a sinus tacyhcardia lehetőségét.
Az elektromos QRS alternanst egyesek az AVRT jelének tartják, de valószínűleg sokkal inkább az igen magas kamrafrekvenciával van összefüggésben, mint a ritmuszavar mechanizmusával. Íme például egy 2:1-es, szapora kamrafrekvenciával járó pitvari flattern, ahol V4-ben látható QRS alternans [a makói mentőktől Farkas László gyűjteményéből]:
A jelen feladványban a ritmuszavar terminálódásakor megfigyelhető jelek ugyancsak a segítségünkre lehetnek a háttérben álló mechanizmus megfejtésében. Ha összehasonlítjuk a ritmuszavar alatti és az utána készült görbéken a QRS morfológiákat, akkor különbségeket fogunk látni:
Feltűnő, hogy a ritmuszavar alatt eltűnik a nyugalmi görbén az I, aVL, V6-ban látható q-hullám, a V1-ben a QRS legelején látható R (ami gyermekeknél egyébként teljesen normális jelenségnek tartható) és aVF-ben az R felszálló szárán látható kis megtöretés.
Az utóbbi, apró, lassú hullám intermittáló megjelenését a fiataloknál és edzetteknél gyakran megfigyelhető légzési aritmia alatt rögzített EKG-n is jól tanulmányozhatjuk. Kisebb RR távolságoknál kevésbé (zölddel jelezve), nagyobb RR távolságoknál talán egy kicsit jobban (pirossal jelezve) látható.
Noha fiataloknál a PQ távolság is rövidebb, a sinusritmus alatt I-aVL-ben gyakorlatilag a QRS elejéig érnek a P-k. Ez és a tachycardia alatt eltűnő apró hullámok, melyek mindent figyelembe véve leginkább egy bal oldali járulékos köteg delta hullámának feleltethetők meg, a preexcitáció és a WPW-szindróma mellett szólnak. A ritmuszavar pedig egy orthodrom AVRT.
A ritka junkcionális tachycardiában ilyen morfológiai változásokat nem látunk és olykor pitvar-kamrai disszociáció is előfordulhat.