Egy idős nőbeteg hypertonia miatt került kardiológiai ambulanciára. Gyógyszerelését ACEi, indapamid, béta-blokkoló kezeléssel egészítették ki. Íme az EKG-ja:
Két hónap múlva panaszmentesen, kardiorespiratorikumában kompenzáltan jelentkezik kontrollra. Vérnyomás értékei normalizálódtak. Mi látható a mostani EKG-ján? Ritmuscsík a standard elvezetésekről (I,II,III):
- Sinusritmus jobb-Tawara-szárblokkal (JTSZB)
- Sinusritmus JTSZB-kal és blokkolt supraventricularis extrasystolékkal
- 2:1-es AV-blokk JTSZB-kal
- Harmadfokú AV-blokk junkcionális pótritmussal, JTSZB-kal
- Harmadfokú AV-blokk bal kamrai pótritmussal
Harmadfokú AV-blokk junkcionális pótritmussal és JTSZB-kal és ventriculofázisos sinus aritmiával
A feladvány jól illusztrálja, hogy miért érdemes hosszú vagy több EKG-t is készíteni egy betegről.
A standard elvezetésekkel készített ritmuscsíkon az kellett, hogy szemet szúrjon, hogy az első ciklus PQ-távolsága megnyúlt (0,22s), míg az utolsó ciklusnál a P-hullám vége csaknem eléri a QRS kezdetét és a PQ-távolság normalizálódott.
Ha ez feltűnt, akkor bizonyára az sem kerülte el az elemző figyelmét, hogy a legutolsó ciklust követően van egy hullám, ami a legelső ciklus után nem látható. Ilyen rövid idő alatt nem nő ki egy ekkora U-hullám. Ez csak egy megbúvó P-hullám lehet.
Ha ez egy P-hullám, akkor joggal merülhet fel bennünk 2:1-es átvezetésű másodfokú AV-blokk lehetősége is, hiszen minden második P-hullámot követ csak QRS.
Olyan ingerületvezetési zavart ismerünk, amikor is a PQ-távolság progresszíven nyúlik, majd egy P-hullám nem vezetődik át (lsd itt). De olyat nem, amikor a PQ-távolság csökken. Ez teljes AV-disszociációra hívja fel a figyelmünket. Már csak azért is, mert noha a PQ-távolság mindig más, az RR-távolság semmit nem változik. A pótritmus (szinte kivétel nélkül) mindig reguláris!!
A két hónappal ezelőtt készített EKG-n a sinus tachycardia JTSZB-kal vezetődött le. Tekintettel arra, hogy a QRS-morfológia ahhoz képest semmit nem változott, jogosan gondolhatjuk, hogy a pótritmus junkcionális eredetű és nem egy bal kamrai eredetű pótrimussal állunk szemben (ami ugyancsak JTSZB-szerű képet mutatna).
Ha valaki vette a fáradságot és kimérte a PP-távolságokat is (ahogyan kell), akkor felismerhette, hogy (apró differenciákkal) kétféle PP-távolság van. Egy hosszabb és egy rövidebb.
Ennek az okát nem blokkolt supraventricularis pitvari extrasystolékban kell keresni (lsd fent a teljes pitvar-kamrai disszociáció igazolását!), hanem az a ventriculofázisos sinus aritmia jelenségével magyarázható.
A ventriculofázisos sinus arrhythmia lényege, hogy ahol két P-hulám közrefog egy QRS-t, az a PP-távolság rövidebb mint ahol a két P között nincs QRS. Legtöbbször harmadfokú vagy magasfokú AV-blokkban látható. Önmagában ártalmatlan jelenség, teendőt az AV-blokk igényel. Egyes leírások a kamrai kontrakciók miatti vérnyomás emelkedés és következményes szimpatikus és paraszimpatikus tónus-változás hatásának tartják. Ennek ellentmondanak azok a megfigyelések, melyek szerint denervált szívtranszplantáltaknál is megfigyelhető. Más hipotézisek a kamrai kontrakciók okozta javult sinuscsomó vérellátással magyarázzák.
Ha az idős nőbeteg kontrollja során csak ezt az alábbi három ütést láttuk volna szinkrón elvezetésekben (vannak ilyen EKG gépek is), akkor vajon kinek jutott volna eszébe a harmadfokú AV-blokk lehetősége?
Kérdéses esetekben érdemes lehet a P-hullámokat akár carotis masszázzsal, akár egy kis fizikai terheléssel (pl. pár lábemelés) előcsalogatni a rejtekhelyükről, a QRS-ek vagy T-hullámok mögül:
(Szuperspecialistáknak: e legutolsó görbe pedig talán azon kételyeket is el tudja osztani, melyek szerint nem is ventriculofázisos sinus aritmiát, hanem 3:2-es sinuatrialis Wenckebach periodicitást láthattunk a kontroll során.)