A következő feladvány EKG-ját Szegedi Nándornak köszönhetjük a SE VSzÉK-ról.
Mi látható ezen a görbén?
- Nagy mennyiségű pericardialis fluidum EKG jelei (swinging heart)
- Pitvari tachycardia Wenckebach periodicitással levezetve
- Pitvarfibrilláció
- Bigemin elrendeződésű pitvari extrasystolia
- Kettős AV-csomó pálya által létrehozott tachycardia
Double ventricular response
A double ventricular response vagy 1:2 tachycardia elektroanatómiai alapja az AV-csomó kettős pálya, mely többek között felelős például az AVNRT vagy az empty Wenckebach fenomén létrejöttéért. Legelőször 1979-ben írták le ezt a jelenséget.
Egy supraventricularis ingerület először levezet az AV-csomó gyors pályáján, és időközben a lassan vezető pályán is. A kettős pálya ingerületvezető tulajdonságai (AH időintervallumai) annyira különbözőek, a lassú pálya olyan lassan vezet, hogy a kamra egymás után képes excitálódni ugyanattól a supraventricularis ingerülettől. Fontos megérteni, hogy a ritmuszavar nem reentry alapú, mindkét AV-csomó pályán anterográd irányban vezetődő ingerület révén hoz létre tachycardiát. Feltétel, hogy a lassú pálya retrográd ne legyen aktiválható.
A tachycardia mechanizmusából adódóan -amennyiben egyik pálya sem blokkolódik- reguláris supraventricularis ingerképzés esetén kétféle PQ- és kétféle RR-távolság figyelhető meg. (Különlegesen ritka egybeesés szükséges a reguláris RR-távolság létrejöttéhez).
A kétféle RR-távolság miatt rendszerint pivari bigeminiával vagy 3:2-es blokkarányú Wenckebach periodicitással lehet a legkönnyebben összetéveszteni. De az aritmia miatt pitvarfibrillációnak is szokták nézni. Természetesen a P-hullámok megléte kizárja a pitvarfibrilláció lehetőségét. Ha a P nem is olyan egyértelműen felismerhető, pitvarfibrilációban arrhythmia absoluta van, azaz nincs két ugyanolyan RR-távolság. Itt pedig nem erről van szó.
Egy normofrekvens sinus ütem is jelentős tachycardiát eredményezhet. Noha korábban az elektromos QRS alternanst az AVRT jellegzetességének tartották, azóta bebizonyosodott, hogy kellően magas frekvencia esetén szinte bármilyen mechanizmusú SVT esetén létrejöhet. Az elektromos alternanst ne tévesszük össze a QRS alternans mechanikus okból létrejövő formájával (ún. swinging heart), amikor is a szív egy nagy mennyiségű pericardialis folyadékgyülem miatt kitágult pericardiumzsákban változtatja ütésről ütésre a pozícióját! Ilyenkor nem várunk aritmiát.
Korábban ebben a bejegyzésben olvashattunk a double ventricular response jelenségről. Akkor is Szegedi Nándortól kaptuk a görbét.
Íme a ritmuszavar az elektrofiziológiai laborban, majd a következő képen az egy sinus ingerületet követő egy-egy His és kamrai potenciál, majd a ritmuszavar lassú pálya ablációjakor megfigyelhető megszűnése :
Irodalom: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2267891/