Egy középkorú, korpolens férfi új keletű, visszatérő, pár perces mellkasi panaszok miatt került kivizsgálásra. Soha nem dohányzott. Az SBO-n felvételkor elvégzett troponin nem volt emelkedett.
Íme a panaszmentes állapotában készített EKG:
Ezt pedig osztályos megfigyelése során rögzítették átmeneti, hajnali, pár perces, spontán szűnő, nyugalmi mellkasi panasza alatt készített görbe:
A panasz megszűnését követően a felvételi EKG-val megegyező görbe volt rögzíthető.
Hogyan vélekedjünk?
- Mivel a panasz alatt készített EKG-n nincs érdemi változás, a coronariabetegség valószínűtlen. Mellkasi panaszok extracardialis okainak keresése szükséges.
- Diszkrét EKG-változásai nem specifikusak. További vizsgálatok, köztük ergometria elvégzése javasolt
- A panasz alatti EKG-változások alapján RCA vagy CX szűkület valószínű, ergometria elvégzése nélkül coronarographia indokolt
- A panasz alatti EKG-változások alapján LAD szűkület valószínű, ergometria elvégzése nélkül coronarographia indokolt
- Hypokalaemia okozta EKG-változás. Hypokalaemia okának tisztázása szükséges. Panaszaival nagy valószínűség szerint nincs összefüggésben.
LAD betegség
A nyugalmi EKG-n egy említésre érdemes eltérés látszik, izoláltan az aVL-ben lévő negatív T. Néhány vizsgálat beszámolt már arról, hogy stabil angina pectorisban az izolált T-hullám inversio LAD betegséget jelez.
A panasz alatti EKG-n egyrészt a jelzett inferior ST-depressziót kellett észrevenni, másrészt az aVL T-hullámainak úgynevezett pseudonormalisatioját.
Ezek az átmeneti változások nyilvánvalóan nem hozhatók összefüggésbe hypokalaemiával, ami ugyancsak járhat ST-depresszióval. Hypokalaemiában lapos, vagy invertálódó T-hullámokat és prominens U-hullámokat is várnánk a QT megnyúlása mellett. De a hypokalaemia nem tud pár perc alatt spontán megszűnni.
A coronaria occlusioval járó ST-elevációban az ST-eleváció lokalizációja alapján a legtöbbször nagy biztonsággal lehet nyilatkozni a culprit artériáról. Ezzel szemben az ST-depresszió lokalizációjából a legtöbbször nem lehet következtetni arra, melyik coronaria érintett. Ennek egyik oka lehet például a "steal-effektus". Azaz a kollaterális hálózaton keresztül a beteg koszorúér ellopja a vért az ép koszorúér által ellátott területtől.
Számos vélemény szerint azonban az izoláltan az inferior elvezetésekben megjelenő, angina alatti ST-depressziót a magas-laterális infarktus még az ST-eleváció előtt megjelenő tükörkép jelének kell tekinteni mindaddig, amíg ennek az ellenkezője be nem bizonyosodik.
A magas-lateralis terület érintettségét éppen az aVL T-hullám inverziójának pseudonormalizációja is jelzi. A T-hullám pseudonormalisatioja az akut szívizomischaemia akár egyedüli megjelenési formája is lehet. Felismerésében -mint oly sokszor, most is- a sorozatos, panasz alatti és nyugalmi EKG-k készítése segít.
Korábban ebben a bejegyzésben láthattuk valami hasonlót: akkor (azonban éppen fordítva), az aVL-ben megjelenő T-hullám inverzió volt a később megjelenő inferior ST-eleváció és RCA-elzáródás legkorábbi jele.
Korábban pedig itt olvashattunk a magas-laterális infarktus EKG-jeleiről.
Íme a LAD PCI-t követő kontroll EKG.
Itt pedig a felvételkor (A), az átmeneti, rövid panasz alatt (B), majd a LAD-PCI-t követően elkészített EKG-k elvezetésenként a könnyebb összevetés kedvéért.
Irodalom:
http://dx.doi.org/10.1155/2015/250614
https://doi.org/10.1016/j.ajem.2014.02.038
http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2009/01/st-depression-limited-to-inferior-leads.html
http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2009/12/pseudonormalization-of-t-waves-coronary.html
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1995111/