Egy aggkorú, dementálódóban lévő férfit új keletű, pár órás, verbálisan még uralható zavartság miatt szállítanak sürgősségi osztályra. Korábbi dokumentációjából az deríthető ki, hogy kórelőzményében többszörös antihypertensivum-kombinációval kezelt hypertonia és jobb Tawara-szárblokk szerepel. Sürgősségi osztályon 100/70Hgmm-es vérnyomást találnak a zavartságon kívül egyéb durva fizikális vizsgálati eltérés nélkül. Aznap még nem vett be gyógyszert. Laborvizsgálati eredmények jelzett troponin pozitivitást (normálérték 2x-ese) mutatnak, más érdemi eltérést nem. A beteg panaszmentesnek mondja magát, nem érti, miért kellett kórházba kerülnie.
Hogyan vélekedjünk?
- A JTSZB nem új keletű, zavartság miatt psychiatriai consilium kérése indokolt
- Tüdőembólia alapos gyanúja miatt pulmonalis angio-CT vizsgálat végzése indokolt
- Paroxismalis pitvarfibrilláció és következményes stroke alapos gyanúja miatt koponya CT végzése indokolt
- ACS gyanúja miatt SBO-s vagy coronaria őrzős observatio, hat óra múlva kontroll troponin vizsgálat elvégzése indokolt
- STEMI-ekvivalens EKG és klinikum alapján sürgős coronarographia szervezése indokolt
Proximalis LAD occlusio
Egyes betegeknél (pl. idősek, nők, cukorbetegek) a szívinfarktus jellegzetes tünetei hiányozhatnak vagy panaszaik atípusosak lehetnek. Emiatt e betegek ellátása során egyéb, nem feltétlenül szembetűnő jelekből kell következtetnünk olyan magas időfaktorú kórképekre, melyek adekvát terápiájának elmaradása vagy késlekedése a beteg életébe kerülhet.
Az aggkorú beteg új keletű zavartsága egyáltalán nem specifikus tünet. Az, hogy vérnyomása annak ellenére inkább alacsony, hogy még nem vette be gyógyszereit (mely többszörös antihypertensivum kombinációt jelent), már fel kell hogy keltse a gyanúnkat, hogy komolyabb betegség áll a háttérben.
Ha alaposabban szemügyre vesszük az EKG-t, azon első fokú AV-blokk, bal anterior fasciculus blokk és jobb Tawara-szárblokk látható tachycardiával.
Érdemes alaposabban elidőzni a V1-es elvezetésben látható QRS-morfológiánál és repolarizációnál.
"Szokásos esetben" a JTSZB V1-ben iniciális kis r-csipkével indul, a depolarizáció eleje gyors, szinte semmiben nem különbözik a normális módon történő depolarizációtól (korábban erről részletesebben itt olvashattunk), mert a bal száron hamar levezetődik az ingerület. A QRS vége szélesedik ki, amikor az izomvezetés fázisában az ingerület terminálisan hátulról előre, balról jobbra halad, éppen a V1-elvezetés irányában, ezáltal végül egy nagy, széles R' hullámot hozva létre. Zavart depolarizáció, széles QRS esetén zavart, diszkordáns lesz a repolarizáció. Típusos esetben JTSZB-ban az ST-szakasz descendál és aszimmetrikus szárú negatív vagy terminálisan pozitívba hajló T-hullámban végződik. Íme:
A jelen feladványban látható QRS morfológia és repolarizáció azonban ettől eltérő volt: a QRS nem iniciális r-csipkével, hanem negatív kilengéssel indult. A görbe technikailag (vélhetőleg a gyér kooperációból adódóan) gyengébb minőségű, de a hullámzó alapvonal mellett is egyértelműen megállapítható, hogy a várt descendáló ST-depressio helyett legalábbis izoelektromos, de inkább elevált ST-t láthatunk V1-ben (is). Noha annak mértéke nem, vagy éppen eléri a pathológiásnak tekinthető 1mm-es határt a V1-ben (V2-3-ban biztosan kisebb, mint a STEMI kritériumnak sorolt 2mm), majd V4-5-ben ismét jelzett ST-eleváció látható. Kiemelendő, hogy mindemellett inferior elvezetésekben dominánsan negatív kilengésű QRS-ek után is konkordálóan -tükörkép- ST-depressio van, ami ugyancsak kóros.
STEMI esetén inkább bradycardia vagy normofrekvencia van általában. Ha tachycardiát találunk sinusritmusban, amennyiben nincs egyéb predisponáló faktor (égés, anaemia, láz, thyreotoxicosis, sepsis stb.), akkor nagy kiterjedésű, kardiogén sokkot eredményező szívinfarktusra kell gondolnunk.
Jelen esetben a kép lassan összeáll: az antihypertensivum nélkül is alacsony vérnyomást az igen nagy myocardium érintettséggel járó infarktus eredményezi. Aktuálisan az idős férfi akkor járt volna a legjobban, ha azonnali coronarographiára kerül - annak ellenére, hogy nem teljesülnek a STEMI kritériumok és mellkasi panasza sem volt.
Ehelyett pár óra múlva kontroll troponin vizsgálatra került sor (addig is psychiatriai consilium történt, ami veszélyeztető állapot hiányában psychiatriai elhelyezést nem látott szükségesnek). A troponin szint ekkor kb 10x-es emelkedést mutatott. Ekkor az EKG-n az ST-eltérések még kevésbé voltak kifejezettek, így a beteg nem került intervencióra. Megjegyzendő, hogy a T-hullámok a "coronaria-T"-re jellemző szimmetrikusságot mutatják V2-3-ban.
12 órával később a troponin már ezerszeres (!) emelkedést mutatott és az echocardiographia álló anterior és csúcsi szegmentumokat, súlyos fokban csökkent maradék globalis systolés funkciójú (EF:~20%) bal kamrát vizualizált.
Tapasztalat szerint a bal Tawara-szárblokk mindig kiemelt figyelmet kap az elsődleges vizsgálatok során. Extracardialis tünetek, panaszok esetén is igen gyakran többszörös troponin kontrollok történnek - sok esetben külön kardiológiai konzíliumal-, mert rögzült az az elképzelés, hogy a bal Tawara-szárblokk STEMI ekvivalens. Ezzel szemben a fenti konstellációt, V1-ben q-val vagy Q-val kezdődő JTSZB-t sokszor benignusnak tartják. Kiváltképp, ha korábban már dokumentált volt a JTSZB.
Proximális LAD vagy főtörzs occlusio jobb Tawara-szárblokkot eredményez (bal anterior fasciculus blokkal vagy anélkül) és nem BTSZB-t. Ehhez hasonlóva korábbanl ebben a feladványban találkoztunk. Az állapot azért nehezen felismerhető, mert a JTSZB-kal járó descendáló ST-depressio ellensúlyozza, elfedi az ST-elevációt. Ha V1-5-ig ST-elevációja lett volna a betegnek JTSZB nélkül, akkor valószínűleg intervenciós laborba kerül. A magas LAD vagy főtörzs érintettséget az aVR-ben látható ST-emeltség is jelzi:
