Egy cardiovascularis rizikófaktorok nélküli, panaszmentes, 60év körüli férfibeteg kíváncsiságból megmérte a saját vérnyomását. A kijelzőn ritmustalan szívverést észlelt szünetekkel. Háziorvosa SBO-ra irányította. Mi látható az EKG-ján és mi a további teendő, ha echocardiographia strukturális szívbetegséget nem igazol?
- Gyakori blokkolt pitvari extrasystolék. Állandó pacemaker beültetést nem igényel.
- Mobitz I-es típusú II°AV-blokk. Állandó pacemaker beültetést nem igényel.
- Mobitz I-es típusú II°AV-blokk. Állandó pacemaker beültetést igényel.
- Intermittáló 2:1-es II°AV-blokk. Állandó pacemaker beültetést igényel.
- Harmadfokú AV blokk junkcionális pótritmussal. Állandó pacemaker beültetést nem igényel.
- Harmadfokú AV blokk junkcionális pótritmussal. Állandó pacemaker beültetést igényel.
Másodfokú AV-blokk típusos Mobitz I-es variánsa
Ha a pitvarokról a kamrákra időnként nem vezetődik át az ingerület, akkor AV-blokkról beszélünk.
Didaktikai szempontból elkülönítenek első fokú AV-blokkot, mely nomenklatúra tulajdonképpen helytelen, mert ezekben az esetekben nincs is blokk. Minden supraventricularis ingerület átvezetődik, csak a normálisnak tartott 200ms-nál hosszabb idő alatt. (Ha a supraventricularis ritmus reguláris, ar RR távolság is reguláris.)
A harmadfokú AV blokk esetén egyetlen pitvari ingerület sem terjed a kamrákra. Az életben maradáshoz junkcionális- vagy kamrai pótritmus vagy kamrai pacemaker ingerlés kell. A pótritmus tulajdonsága, hogy ugyancsak reguláris.
A másodfokú AV-blokk as legnépesebb család, elkülönítünk:
- Mobitz I-es típusú;
- Mobitz II-es típusú;
- 2:1-es (melyet eredményezhet Mobitz I-es és Mobitz II-es típusú AV-blokk is);
- magasfokú AV-blokkokat
(részletesen lsd a korábbi feladványok leírásait!).
Jelen feladványunkban a Mobitz I-es másodfokú AV-blokk típusos formájával találkozhattunk, melynek ismérvei a következők:
- A blokkolt P-hullám előtti P-khez tartozó PQ-távolság progresszíven növekszik
- A PQ-távolság nyúlása azonban fokozatosan csökken.
- A legkifejezettebb megnyúlás az első két levezetett P-hullámhoz tartozó PQ-k között figyelhető meg.
- Az RR-távolság fokozatosan rövidül.
- A blokkhoz kapcsolódó pauza (RR-távolság) kisebb mint 2 PP-távolság, vagy bármelyik két RR kétszerese. (De nagyobb, mint a PP.)
- Típusosan 3:2, 4:3 vagy 5:4 blokkarányú sorozatok.
Tényezők, amik ezeket a jellemzőket befolyásolhatják:
- Irreguláris PP-távolságokal járó supraventricularis ritmuszavar.
- Az autonóm tónus változása is jelentősen módosíthatja a PP-ket és a PQ-távolságot (a fenti 3-as pont jellemzőjével szemben).
- Ventriculofáziosos sinus arrhythtmia: az a PP-távolság, amiben a két P nem fog közre QRS-t hosszabb, mint az, amelyik közrefog.
Atípusos formák esetén hosszabb periódusokat (6:5, 7:8 stb) figyelhetünk meg. Ilyenkor a PQ-távolságok progresszív nyúlása és az RR-távolságok csökkenése alig észrevehető, vagy szinte már nem is látható. Ilyenkor az egyik legjobban használható diagnosztikai mankó, hogy a blokkolt P-hullám előtti P-hez tartozó PQ-távolság hosszabb, mint a blokkot követő levezettet P-hez tartozó PQ. Valamint a pauza kisebb, mint bármelyik PP-távolság kétszerese. Gyakran előfordul, hogy a periódus blokkolt P-hulláma előtti P-hez tartozó PQ-nál figyelhető meg jelentősebb megnyúlás.
A Mobitz I-es (Wenckebach) típusú II°AV-blokk háttérben állhat:
- excessiv vagotonia
- gyógyszerhatás
- Ionzavar
- (Inferior) STEMI
- szívizomgyulladás, ingerületvezető rendszerbe penetráló infectiv endocarditis, Lyme-borelliosis, rheumás láz
- iatrogenia (műtétek, HCM-ben alkoholos ablatio)
- ritkán: infiltratív szívbetegségek
- súlyos hypothyreosis myxoedemával
Akár típusos, akár atypusos Wenckebach periodicitást látunk, strukturális szívbetegség hiányában és panaszmentesség esetén jó prognózisúak. Általánosságban elmondható, hogy pacemaker beültetést csak symptomás bradycardia esetén, reverzibilis tényező hiányában igényelnek. Sportolókon egyenesen fiziológiás jelenségnek tartható. Kivételt képeznek azok az állapotok, amikor széles QRS-sel társul. (Ilyenkor a blokk lehet a His-től proximálisan, a His-ben vagy attól distalisan is. Keskeny QRS-nél szinte kivétel nélkül proximális a blokk.)
Irodalom: Mark E. Silverman ,Charles B. UpshawJr, and Helmut W. Lange; Woldemar Mobitz and His 1924 Classification of Second-Degree Atrioventricular Block. Circulation. 2004;110:1162–1167 [link]