Egy hosszabb, kényszerű szünet után új, érdekes rejtvénnyel jelentkezik a Cardioblog. Az előzményi adatok ismerete nélkül próbáljunk véleményt mondani erről a széles QRS tachycardiáról! Mi a diagnózis?
- Kamrai tachycardia
- Posterobasalis járulékos kötegen keresztül vezetett antidrom AVRT
- Pitvari tachycardia bal Tawara-szárblokkal levezetve
- 2:1-es blokkarányú pitvari flattern aspecifikus intraventricularis vezetési zavar és Cabrera-jel mellett
Negatív konkordancia
A feladványban egy reguláris, széles QRS tachycardiát láthattunk, melyről egyértelműen igazolható, hogy kamrai eredetű.
Ahogy korábbi feladványainkban tanultuk, hasonló esetekben célirányosan keresni kell a "hibát a sormintában". Ha az ujjunkat húzva, elvezetésenként semmilyen morfológiai különbséget nem tudunk felfedezni az egyes ciklusok között például azért, mert 1:1 arányú pitvar-kamrai (vagy fordított irányú) aktivációval állunk szemben, akkor bizony, sok esetben csak erős gyanút tudunk megfogalmazni a ritmuszavar eredetét illetően, de biztos diagnózist sajnos nem.
Jelen esetben a V1-2 elvezetések voltak a legmegfelelőbbek a pitvar-kamrai disszociáció igazolására, mely egyértelmű bizonyítéka a széles QRS tachycardia kamrai eredetére. Íme, a nyilak a QRS-ektől teljesen külön, de egymáshoz képest regulárisan felbukkanó "puklik"-ra mutatnak, melyek normofrekvens, sinus eredetű P-hullámok:
Egyesek számára ezek az apró eltérések nem feltétlen szembetűnők, és előfordulhatna éppen akár 1:1.es kamrai-pitvai akvivációs viszony is, amikor is ún. morfológiai gyanújelek alapján kellene a ritmuszavar kamrai eredetét valószínűsítenünk. Nézzük most ezeket!
Ami miatt ez a tancélos görbe a Cardioblog hasábjaira került, az az ún. negatív konkordancia jelensége. Ez azt jelenti, hogy a mellkasi elvezetésben minden QRS "lefelé" áll, azaz, V1-6-ig sehol sincsen R-hullám (V1-ben ici-pici r-csipkét a sasszeműek felfedezhetnek). Ez önmagában diagnosztikus kamrai tachycardiára.
A fordítottja -amit pozitív konkordanciának nevezünk (és azt jelenti, hogy V1-6-ig minden elvezetésben kizárólag R-hullámot látunk és sehol sincsen akár egy kicsi s-hullám sem)- is nagyon erős gyanújele egy, a bal kamra posterobasalis területéről kiinduló kamrai tachycardiának. Azonban egyértelműen nem különíthető el egy ugyanitt elhelyezkedő járulékos kötegen keresztüli antidrom AVRT-től.
Természetesen egyéb más morfológiai gyanújelek is a kamrai tacyhcardia felé terelték a gondolkodásunkat. Úgymint a Vereckei-algoritmus szerint az aVR-ben látható R-hullám, ami azt jelzi, hogy a kamrai depolarizáció fő vektora balról-alulról jobbra-felfelé mutat, tehát kamrai eredetű.
Alapos szemlélődéssel a beteg kórelőzménye vonatkozóan is nyerhettünk adatot: a Cabrera-jel, ami egy legalább 40ms szélességű megtöretés az S-hullám felszálló szárán V3-5 elvezetésekben BTSZB-szerű morfológia esetén patológiás Q-hullám ekvivalens, azaz korábbi szívinfarktusra utal.
Széles QRS-tachycardia esetén látható QR-komplexumok a ritmuszavar kamrai eredete mellett szólnak.
Irodalom:
- Current Algorithms for the Diagnosis of wide QRS Complex Tachycardias, A. VERECKEI. Current Cardiology Reviews, Volume 10, Issue 3 , 2014
- The QRS morphology in post-myocardial infarction ventricular tachycardia. A study of 100 tracings compared with 70 cases of idiopathic ventricular tachycardia; P. COUMEL, J. F. LECLERCQ, P. ATTUEL, P. MAISONBLANCHE. European Heart Journal, Volume 5, Issue 10, October 1984, Pages 792–805,