Melyik gyakori supraventricularis tachycardia indulását és terminációját láthatjuk ezeken a Holter felvételeken?
- AVRT
- AVNRT
- Alsó pitvari tacyhcardia
- Típusos 2:1-es pitvari flattern
Típusos AVNRT
Korábban többször kiemeltük, hogy a szívdobogásérzéssel (palpitációval) járó panaszok kivizsgálásának egyik sarokköve a roham alatt készített EKG regisztrátum. Kiváltképp örülünk, ha sikerül a panaszt okozó ritmuszavar indulásáról vagy terminációjáról is jó minőségű felvételt készíteni. Sajnos ez a legritkább esetekben sikerül, így a gyakran jelentkező panaszok esetén érdemes lehet Holter vizsgálatot végezni. Ha így sem sikerül tisztázni a hátteret és a panaszok korlátozó vagy nagyon kellemetlen, illetve sportolók, fiatal betegek, kiváltképp még nem szült nők esetén (is) primeren elektrofiziológiai vizsgálatra lehet szükség.
Ezen a bemutatott EKG-n a rohamszerűen jelentkező (paroxismalis) supraventricularis tachycardiák (PSVT-k) leggyakoribb formája, az atrioventricularis nodalis reentry tachycardia (AVNRT) indulása és megszűnése típusos formáját figyelhettük meg. A ritmuszavar elektroanatómiai alapját az egyeseknél jelen lévő kettős AV-csomó pályarendszer képzi. A két pálya közül az ún. gyors pálya gyors ingerületvezetésre képes, de a refrakteritása relatíve hosszabb. A lassú pálya lassabban vezet, a refrakteritása pedig rövidebb.
Típusos esetben egy supraventricularis extrasystole (SVES) [az EKG részleten kék nyíllal jelölve] a gyors pályát refrakter állapotában éri, így azon nem tud levezetődni, csak a lassú pályán, aminek rövidebb a refrakteritása. Az ingerület a gyors pályára jellemző PQ-távolságnál hosszabb átvezetési idővel levezetődik a kamrákra. Ez az ún. "jump" jelenség megfigyelhető az elektrofiziológiai vizsgálat során egyre rövidebb időközönként leadott pitvai pace-elés esetén, amikor is a gyors pályáról a lassú pályára terelődik, ugrik a supraventricularis ingerület és a PQ-távolság látványosan, hirtelen megnyúlik. A levezetett SVES egyidejűleg a már ingerelhetővé váló gyors pályán visszajut a pitvarba. Ez az echo ütések egyik fajtája. Ha a pitvarba visszaterjedő ingerület újra be tud lépni a lassú pályára, körforgás - AV-nodális reentry tachycardia (AVNRT) jön létre. A gyors pályán retrográd terjedő ingerületek a pitvarokat alulról felfelé aktiválják, így ezek a P-hullámok [a kinagyított EKG részleten zölddel jelölve] az inferior elvezetésekben negatív kilengésűek és a sinus P-nél [ábrán piros nyíllal jelölve] keskenyebbek, melynek magyarázatzát ebben a korábbi bejegyzésben találjuk. Jelenleg a ritmuszavar egy retrográd P-t követő QRS-sel terminálódott.
Reguláris, keskeny QRS tachycardiák 12-elvezetéses EKG-in célzott kereséssel gyakran felismerhetők az AVNRT-re jellemző inferior elvezetések „pseudo s”, illetve a V1 elvezetés „pseudo r'” hullámai, amik valójában nem a QRS részei, hanem a retrográd P-k terminális részei.
A típusos AVNRT differenciáldiagnosztikájában felmerülhet pl.:
- orthodrom AVRT, ahol a retrográd szár (a járulékos köteg) nagyon gyorsan vezet. (Ezekben az esetekben cardioversio után olykor, de nem mindig delta hullámok láthatók.)
- alsó pitvari tachycardia nagyon hosszú AV átvezetési idővel (PQ-távolsággal)
- esetleg pitvari flattern (ami AV-blokk provokálódásával nem szűnik meg)
- olyan fascicularis kamrai tachycardia, ahol a QRS nagyon keskeny