A negyvenes évei közepén járó non-ischaemiás DCM-es férfit bal szívfél elégtelenség tünetei, troponin pozitivitás és amiatt helyezik coronaria őrzőbe, mert időszakosan még szélesebb QRS-ek láthatók az EKG-ján. Az általában megfigyelhető nem specifikus intraventricularis vezetési zavar (QRS ~150ms) helyett széles bal-szárblokk-szerű (QRS ~200ms) QRS-ek tűnnek fel. Az alábbi monitor elvezetésen rögzített jelenség alapján mondjuk meg, hogy milyen mechanizmussal jönnek létre az epizódikusan megjelenő még szélesebb bal-szárblokkos QRS-ek!
- Tachycardia dependens bal-szárblokk
- Bradycardia dependens bal-szárblokk
- Az ingerület bal Tawara-szárba való retrográd terjedése
- Tawara-szár reentry kamrai tacyhcardia
Retrográd invázió
A feladványban egy monitor elvezetés folyamatos felvételét látjuk. A frekvencia 75 és 80/perc közötti. Feltűnő, hogy a kezdetben jelentősen kiszélesedett, egyféle formájú QRS-ek egy a többitől teljesen eltérő morfológiájú, korábban érkező QRS-t követően keskenyebbé válnak:
Fontos, hogy minden QRS-t megelőz P-hullám és minden P-hullámot ugyanolyan PQ-távolsággal követ QRS az egyetlen, elérő morfológiájú, korai ütést kivéve, ami a regulárisan érkező P-vel fuzionál, attól független. Ez egy kamrai extrasystole.
A fentiekből következik, hogy sem tachycardia dependens (fázis 3), sem bradycardia dependens (fázis 4) blokkról nem beszélhetünk, hiszen a frekvencia konstans.
A fázis 3 blokk élettani, azaz nem feltétlenül jelez pathológiát. Ha egy túl korai impulzus még ingerelhetetlen állapotában éri az egyik szárat (75%-ban a jobb Tawara-szárat, mert annak a refrakteritása általában hosszabb a bal szárénál), akkor az a pitvari ingerület aberránsan, szárblokkosan fog levezetődni. (Lsd. még az Ashmann-fenomént pl korábban ebben a feladványban!)
A fázis 4 blokk mindig pathológiát rejt a háttérben és igen ritka. Olyan szárblokkos levezetésű pitvari ingerületről van szó, amit a korábbi frekvenciához képest jelentősebb szünet előz meg (pongyolán bradycardia dependensnek nevezik, de nem feltétlenül kell kimerítenie a bradycardia definícióját), ilyenkor az adott szár normális refrakter periódusa már véget ért.
Mivel mind a kétféle morfológiájú QRS-ek előtt azonos idővel, azonos morfológiával van jelen P-hullám kizárható a Tawara-szár reentry kamrai tacyhcardia is (a P-k hozzák létre a QRS-eket és nem fordítva).
Arra a kérdésre, hogy hogyan jönnek létre a széles(ebb) QRS-ek, így kizárásos alapon is a retrográd invázió mechanizmusát adhatjuk válasznak. Mit is jelent ez?
Ha egy fázis 3 blokk miatt vagy egy kamrai extrasystole (ritkán járulékos kötegen keresztül levezetett pitvari extrasytole impulzusa) miatt az egyik száron blokk alakul ki, az a továbbiakban azért maradhat tartósabban fenn (és nem csak egy ütés erejéig figyelhető meg), mert transseptalisan a másik szár felől az ingerület retrográd penetrál az adott szárba, így azt folyamatosan kisüti, az újabb supraventricularis impulzus refrakter állapotában éri rendre.
Ezt a körforgást egy újabb kamrai extrasytole tudja megszakítani, ami egyszerre süti ki mindkét szárat, így újra szimultán tud mindkét szár újra levezetni, ezáltal a QRS keskeny(ebb) lesz:
Irodalom:
Lehmann MH, Denker S, Mahmud R, Addas A, Akhtar M. Linking: a dynamic electrophysiologic phenomenon in macroreentry circuits. Circulation. 1985; 71: 254-265.