A 88éves nőbeteget öntudatlanul, hypotensioval találták otthonában.
Ez a mentő által készített EKG:
Ez pedig az SBO-n készített EKG:
Kinagyítva:
Milyen kezelésben részesült, hogy a másfél óra múlva készített EKG-n ez volt már látható ?:
- Pitvarfibrilláció miatt LMWH, elektromos cardioversio
- Proximalis LAD occlusio miatt PCI
- Propafenon intoxicatio miatt NaHCO3 és Salsol infúzó
- Hyperkalaemia miatt calcium gluconat, glükóz+inzulin, forszírozottt diuretizálás, NaHCO3
- Tüdőembólia miatt thrombolysis
Súlyos hyperkalaemia
A 88 éves nőbetegnél vélhetőleg lassan alakult ki a 9,1mmol/l-es káliumszint, különben nem élte volna meg a kórházba szállítását.
Ismert, hogy jelentős egyéni különbségek lehetnek abban, hogy a hyperkalaemiára jellemző EKG-eltérések közül melyik, illetve hogy milyen magas káliumszintnél alakul ki. Az azonban biztos, hogy a Brugada-fenokópiát eredményező hyperkalaemia mindenképpen kritikus káliumszint-emelkedéshez kötődik.
Korábban ebben a feladványban találkoztunk hasonló képpel, amikor is a hyperkalaemia ugyancsak ST-elevációval járt.
Ahogy abban és korábbi is a feladványokban részleteztük, a hyperkalaemia az ingerképzés és az ingerületvezetés károsodását eredményezi, mely megjelenhet sinuatrialis, atrioventricularis, vagy intraventricularis szinten is.
A P-hullám annyira ellapul, hogy néha még el is tűnik, de ez nem feltétlenül jelzi a sinus tevékenység kiesését és junkcionális pótritmus kialakulását. (A pitvari izomzat hyperkalaemia okán létrejövő paralízise miatt az ingerület az internodális vezetőrendszeren a kamrákhoz jut anélkül, hogy aktiválni tudná a pitvarokat.) Most sem látszott P. Ez és a ritmustalanság együttese jogosan vethette fel a pitvarfibrilláció lehetőségét is. Azonban ellene szólt, hogy az ionstatus rendezésekor továbbra is megfigyelhető maradt az aritmia egyértelműen azonosítható P-hullámok mellett is. A pótritmus pedig szinte kivétel nélkül mindig reguláris.
A proximális LAD occlusio a V1-2-ben látható ST-elevációk és a De Winter féle T-hullámok miatt egyaránt felvetődhettek. A proximalis LAD occlusiot jelző De Winter-féle T-hullámokra jellemző:
- Az anterior elvezetésekben 1mm-nél mélyebb ascendáló ST-depresszió , ami egy
- magas, csúcsos, szimmetrikus szárú, pozitív T-hullámban folytatódik.
- Általában jelzett (<1mm) ST-eleváció kíséri az aVR-ben.
Az ACS hyperakut T-hullámai "kövérek", hyperkalaemiában a magas, csúcsos T-hullámai keskeny alapúak. Az ischaemiára jellemző a QT megnyúlása, önmagában a hyperkalaemiára pedig nem. Íme, hasonlítsuk össze őket!
A V1-2-ben látható ST-eleváció differenciáldiagnosztikájakor gondolni kell a jobb kamrai infarktusra, amit az RCA proximalis occlusioja is, de akár súlyos tüdőembólia is eredményezhet. A tüdőembólia egyéb EKG-jelei most nem voltak megfigyelhetők.
A Brugada-fenokópia és a QRS kiszélesedése és a klinikum alapján propafenon mérgezés is felvetődhet, melynek sürgősségi ellátása a NaCl infusio és NaHCO3 adása. Propafenon mérgezésben aVR-ben magas, széles R-hullámra számítanánk. A QT a QRS kiszélesedése miatt nyúlik meg de a JT(c) nem hosszabb. Ilyenről ebben a korábbi feladványban olvashattunk.
A hyperkalaemia felismerésében a Brugada-jelen, a magas, csúcsos T-hullámokon kívül segítségünkre volt a "váll-képződés", mely legjobban most sem a V4-ben látszott, mint ebben a korábbi feladványban, hanem az SBO-s görbe V2-es elvezetésén:
Retrospektíve elgondolkodtató, hogy a Brugada-szerű karakter létrejöttében vajon mekkora szerepe lehetett a társuló -nem túl súlyos fokú- hyponatraemiának.
Irodalomnak hadd ajánljam Tomcsányi Professzor Úr remek összefoglalóját a Brugada-fenokópiáról!: http://real.mtak.hu/35919/1/650.2016.30385.pdf