A 93 éves, demens nőbeteg kórelőzményében hypertonia, insulinnal kezelt diabetes mellitus, generalizált arteriosclerosis, bal Tawara szárblokk, paroxysmalis pitvarfibrilláció miatti antikoaguláns kezelés szerepel. Aktuálisan elesést követően kerül belgyógyászati osztályra traumatológiáról, ahol antikoaguláns kezelését átmenetileg felfüggesztették. Belgyógyászaton felvételekor hyperglikémiát és emelkedett gyulladásos paramétereket találtak. Ilyen volt az EKG-ja:
Lázas állapota, uroinfekció miatt ceftriaxont indítottak. A beteg általános állapota emellett javult. Szerteágazó panaszsor, köztük mellkasi dyscomfortérzések miatt troponin vizsgálatot és kontroll EKG-t végeztek. Troponin emelkedett volt. Íme a már panaszmentes beteg aktuális EKG-ja:
Hogyan vélekedjünk?
- STEMI ekvivalens, de legalábbis ACS-ra utaló kép
- BTSZB mellett nem lehet értékelni a repolarizációs változásokat. Cardioversio történt, a magas stroke rizikó miatt antikoaguláns kezelés mielőbbi visszaállítása szükséges.
- A kontroll EKG-n látható változások cardiac memory jelenségnek tudhatók be.
- A kontroll EKG alapján balkamra hypertophia melletti ionzavarra következtethetünk.
Kontroll EKG egy nappal később:
BTSZB mellett az infarktus
Korábban több bejegyzést is olvashattunk már arról, hogy milyen jelei lehetnek annak, hogy egy BTSZB-os betegnek korábban volt szívinfarktusa. Például Cabrera jel, Chapman-jel vagy I-aVL-ben és V5-6-ban q hullámmal induló depolarizáció. Ezekről itt és itt is olvashattunk.
A bal Tawara szárblokk miatti szekunder repolarizációs zavarok miatt -kiváltképp demens, vagy zavart, eszméletlen betegeknél- nehéz az acut coronaria szindrómát megfelelően értékelni. Ha az (auto)anamnézis nem értékelhető, akkor az EKG-ra támaszkodhatunk csak. Érdemes tisztában lennünk azokkal a jelekkel, amik fennálló BTSZB (vagy kamrai pacemaker inderlés) mellett is ACS-ra utalnak.
Ezekről korábban ebben, ebben és ebben a bejegyzésben is olvashattunk a Cardioblogon.
A Sgarbossa-kritériumok szerint fennálló BTSZB mellett a következők utalnak akut szívinfarktusra:
- QRS-sel konkordáns 1mm-es, vagy annál nagyobb ST eleváció (5 pont)
- V1-3-ban 1mm-es, vagy annál nagyobb ST depresszió (3 pont)
- QRS-sel diszkordáns 5mm-es, vagy annál nagyobb ST eleváció (2 pont)
Három, vagy több pont esetén igen nagy specificitással jelezhető az akut szívinfarktus. Mint látható, az utolsó kritérium kevésbé erős (csak 2 pontot ér), mivel pl egyidejű bal kamra hypertrophia esetén a nagy QRS amplitúdókhoz fennálló szívizomischaemia nélkül is nagy repolarizációs kilengések is társulhatnak.
Ezt küszöböli ki a Smith-féle módosított kritériumrendszer, mely nem az ST-szakasz abszolút devicációját veszi figyelembe, hanem azt a depolarizáció nagyságához viszonyítja.
Eszerint fennálló BTSZB mellett a következők utalnak akut szívinfarktusra:
- Legalább egy elvezetésben a QRS fő kilengésével konkordáló ST-eleváció
- V1-3 közül legalább egy elvezetésben a QRS fő kilengésével konkordáló ST-represszió
- Legalább egy elvezetésben legalább 1mm-es, a QRS fő kilengésével diszkordáns ST-eleváció, aminek mértéke meghaladja a megelőző S-hullám amplitúdójának az 1/4-ét
Aktuálisan megfigyelhettük, hogy a BTSZB mellett a QRS-ek igen nagy kilengést mutatnak, így a spontán cardioversio utáni görbéken (az első észlelő által tollal bekarikázott) ST-elevációk normál esetben is velejárói lehetnének a balkamra hypertrophiával járó high voltage-nak.
Ami felett az első vizsgáló szeme átsiklott azonban az a T-inversio, ami ebben az esetben talán jobban jelzi az ACS fennálltát:
Illetve az ST-szakasz formája:
Utóbbihoz hasonló jelenségről korábban ebben a bejegyzésben olvashattunk, ott korábban is fennálló JTSZB mellett utalt proximalis LAD-occulisora.
A fenti T-inversiokat ne keverjük össze a cardiac memory-val, ami bármilyen átmenetileg széles QRS-sel járó állapotban (pl. frekvenciafüggő szárblokk, preexcitáció, pacemaker hajtás) előfordulhat, amikor keskeny QRS tér vissza. Ilyenkor a szív tartósan "emlékezhet" a széles QRS után jelen lévő szekunder ST- és T-eltérésekre és a keskeny QRS mellett is átmenetileg diszkordáns marad a T-hullám. Sok differenciáldiagnosztikai nehézséget okozhat, nem feltétlenül szívinfarktus okozza.
Jelen feladványunkban azonban nem átmeneti volt a széles QRS, hanem permanaes volt a BTSZB és úgy következett be T-inversio.
Irodalom:
- Sgarbossa, E.B., Pinski, S.L., Barbagelata, A. et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle branch block. N Engl J Med. 1996; 334: 481–487
- Smith, Stephen W. et al. Diagnosis of ST-Elevation Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle Branch Block With the ST-Elevation to S-Wave Ratio in a Modified Sgarbossa Rule. Annals of Emergency Medicine, Volume 60, Issue 6, 766 - 776