Évadunk utolsó feladványát dr Vámos Máté PhD, med. habil. (Szegedi Tudományegyetem Kardiológiai Központ) prezentálta az online megrendezett XXVII. Ifjúsági Kardiológus Napok EKG kvízén.
Mi látható ezen a görbén?
- Bradyarrhythmia absoluta
- III°AV-blokk
- II° SA-blokk
- Sinusarrest junkcionális pótritmussal
A legfiziológiásabb pacemaker a junkció
A feladványban szereplő ~40/perces frekvenciájú, keskeny QRS-sel járó bradycardia okának megfejtéséhez a következő megfigyelésekre volt szükségünk:
1) egy ütés kivételével reguláris RR-távolságok láthatók, melyek frekvenciája megfelel a junkció alapfrekvenciájának
2) a rövidebb ciklushossznál egy sinus P-hullám látható normális PQ-távolsággal levezetve, a levezetett QRS morfológiája a többi QRS-sel megegyezik.
Pitvarfibrillációra abszolút aritmia esetén gondolunk, amikor nem találunk két ugyanolyan RR távolságot, és (!) a P-hullámok is hiányoznak. Ha az RR-távolságok azonosak, az nem jelenti automatikusan azt, hogy biztosan nem pitvarfibrillációval van dolgunk.
Pitvarfibrilláció mellett három esetben lehetnek regulárisak az RR-távolságok:
- Junkcionális vagy kamrai pótritmus
- Junkcionális vagy kamrai akceleráció/tachycardia
- Kamrai pacemaker vezérlés
Tehát, ha nem lenne P-hullám, akkor bajban lennénk a tekintetben, hogy vajon egy apróhullámú pitvarfibrillációs alapritmus mellett látunk komplett AV-blokkot és junkcionális pótritmust vagy pedig sinus arrest mellett lép be a legfiziológiásabb pacemakerünk az AV-csomó. Ez nem lényegtelen kérdés, mert pitvarfibrilláció esetén pedig mindig el kell gondolkoznunk az antikoaguláció beállításának szükségességéről is. Hasonló dilemmával korábban például ebben a feladványban is találkozhattunk. A pitvarfibrilláció lehetőségét a jól látható P-hullám jelenleg kizárta.
Mivel a relatíve hosszú regisztrátumon egyetlen további P-hullám sem látható, a sinuatrialis blokk lehetőségén sem kell gondolkoznunk. Megjegyzendő, hogy reguláris RR-távolságok csak első- és harmadfokú SA-blokk esetén lennének csak láthatók (a hagyományos 12-elvezetéses EKG-n). Másodfokú SA-blokk esetén nem.
A normális PQ-távolság pedig azt jelzi számunkra, hogy nincsen baj az AV-csomó anterográd vezetésével. Hogy jelenleg miért nem látunk retrográd P-ket a junkcionális pótritmus ütéseit követően, arra ez a görbe nem ad választ. Korábban ebben a feladványban láthattunk sinusarrest mellett junkcionális pótritmust, de ott a retrográd P-k Wenckebach-periodicitással vezettek a pitvarokra.
Ne feledjük, a pótritmus (szinte kivétel nélkül) mindig reguláris!