Egy nyolcvan év körüli férfi a következők miatt jelentkezik háziorvosi ügyeleten (olvassuk az ambuláns lapját!):
Az EKG alapján mi a diagnózis?
- Pitvarfibrilláció JTSZB-kal levezetve egy-egy VES, egyéb érdemi eltérés nélkül
- Pitvarfibrilláció JTSZB-kal levezetve, egy-egy VES, proximalis LAD occlusio miatti anterior STEMI
- Pitvarfibrilláció JTSZB-kal levezetve, egy-egy VES, proximalis RCA occlusio miatti jobb kamrai infarktus
- Pitvarfibrilláció mellett JTSZB-szerű morfológiájú kamrai tachycardia, egy-egy befogott ütéssel
- Biliaris pancreatitis következményes hyperglykaemiával és hypocalcaemiával
Proximalis LAD elzáródás
A többszörös antihypertensivum kombinációval kezelt, cukorbeteg, (mint ahogy később kiderült permanensen) pitvarfibrilláló idős férfibetegnek szerencsétlenségére subicterusa (is) volt, amikor hajnalban hasi fájdalmával jelentkezett az orvosi ügyeleten.
Az, hogy a hasi fájdalom még rányomásra erősödött is, a beteg relatíve jó általános állapotában elég volt ahhoz, hogy elterelje az első ellátó figyelmét az EKG-n látható ordító ST-elevációkról (és a pitvarfibrillációjáról is).
Sikerült beszerezni azokat az EKG-kat, amelyek az ügyeleten készültek. Ezekről is egyértelműen leolvasható az extensiv anterior ST-eleváció. Illetve látható a jobb Tawara-szárblokk is:
Tawara-szárblokkban a kiszélesedett QRS fő kitérésével diszkordáns, ún. szekunder repolarizációs zavarokat várunk. Minél szélesebb a QRS, annál kifejezettebb, descendáló típusú ST-depressziókat. Ha ilyet nem találunk, akkor az gyanús, annak az okát mindig keresni kell. Sokszor az a helyzet áll elő, hogy a descendáló ST-depressziót ellensúlyozza az adott elvezetésben szimultán fellépő ST-eleváció. Így nem látványos vagy nincs jelentős ST-deviáció.
Az alábbi ábrán a V1-3 elvezetésekben nem volt feltűnő az ST-eleváció (vajon ezeket nézte az első ellátó izoelektromosnak?). Ide berajzoltam, hogy milyen formájú szekunder ST-depressziókat várnánk sima JTSZB-ban. (Korábban hasonló problémával ebben a feladványban találkoztunk).
A beteg jelentős késedelemmel jutott el végül az adekvát ellátóhelyre, mert egy kitérővel előbb a területi SBO-ra került hasi fájdalom iránydiagnózissal. Itt készült a feladványban szereplő EKG. A PCI-t végző centrum dokumentációja szerint a beteg szekunder transzportját közvetlen megelőzően 2 perces reanimációt végeztek kamrafibrilláció miatt. Mindez valószínűleg elkerülhető lett volna, ha az ügyeletről egyből coronarographiára kerül a beteg. A vizsgálat során proximalis LAD elzáródás igazolódott, melynek sikeres intervencióját végezték.
Korábban többször ejtettünk róla szót, hogy a primer ellátás során a bal Tawara-szárblokk sokkal nagyobb figyelmet kap még extracardialis tünetek, panaszok esetén is. Sokszor többszörös necroenzim ellenőrzés, külön kardiológiai konzílium is történik. Ennek az lehet az oka, hogy széles körben elterjedt az az elképzelés, hogy a bal Tawara-szárblokk STEMI ekvivalens. Ezzel szemben a fenti konstellációt, V1-ben q-val vagy Q-val kezdődő JTSZB-t sokszor benignusnak tartják. Kiváltképp, ha korábban már dokumentált volt a JTSZB. Új keletű JTSZB-t -bal anterior fasciculus blokkal vagy anélkül- sokkal gyakrabban hoz létre akut szívinfarktus, mint BTSZB-t.
Az eset ismét felhívja a figyelmünket a következő tanulságokra:
A cukorbetegek nem feltétlenül tankönyvinek élik meg anginás panaszaikat. Mivel a szívinfarktus diagnosztikája továbbra is elsősorban a klinikum + EKG + labor hármasára épül, ilyen esetekben különösen fontos az EKG helyes értelmezése. Attól, hogy a QRS széles, még nem feltétlen jelenti azt, hogy az kamrai eredetű. A széles QRS melletti szekunder repolarizációs zavarok mellett nehéz lehet a koszorúér-elzáródásra jellemző ST-eleváció észrevétele, mert a descendáló ST-depresszió ellensúlyozza, elfedi az ST-elevációt. Proximális LAD vagy főtörzs occlusio jobb Tawara-szárblokkot eredményez (bal anterior fasciculus blokkal vagy anélkül). Ugyan jobb kamrai infarktusban is látható V1-2-ben ST-eleváció, de az nem jár anterio-lateralis ST-elevációval.